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医嘱操作流程【推荐】

医嘱操作流程是医疗工作中极为重要的环节，它贯穿了从医生下达医嘱到护士执行医嘱，再到对医嘱执行情况进行监测和评估的全过程。以下为你详细阐述医嘱操作流程：

医生下达医嘱

1.医嘱开立前评估

医生在下达医嘱前，需要对患者的整体情况进行全面评估。首先是详细了解患者的病史，包括既往疾病史、过敏史、家族病史等。例如，对于一个患有心脏病的患者，医生要清楚其心脏病的类型、治疗情况以及目前的心脏功能状态。同时，仔细查看患者的当前症状和体征，如体温、血压、心率、呼吸等生命体征，以及有无疼痛、咳嗽、呕吐等不适症状。此外，还需参考各项检查检验结果，如血液检查、影像学检查等，以明确诊断和病情严重程度。比如，通过血常规检查了解患者是否存在感染，通过心电图检查判断心脏的电活动情况。

2.选择合适的医嘱类型

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效的医嘱，如长期使用的药物治疗、护理级别等。临时医嘱则是有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。医生要根据患者的病情和治疗需要准确选择医嘱类型。例如，对于一个需要长期服用降压药的高血压患者，应开立长期医嘱；而对于需要紧急进行的检查或临时使用的急救药物，则应开立临时医嘱。

3.准确填写医嘱内容

医嘱内容应包括患者姓名、科别、床号、住院号、医嘱日期、时间、医嘱具体内容、医生签名等。在填写医嘱具体内容时，要使用规范的医学术语和药物名称。对于药物医嘱，要明确药物的名称、剂量、用法、用药时间等。例如，“阿司匹林肠溶片100mgpoqd”，其中“阿司匹林肠溶片”是药物名称，“100mg”是剂量，“po”表示口服，“qd”表示每日一次。同时，要注意药物的配伍禁忌和不良反应，避免不合理用药。

4.电子医嘱录入（或手写医嘱书写）

在信息化发达的今天，多数医院采用电子医嘱系统。医生登录电子医嘱系统，按照系统提示准确录入医嘱信息。录入完成后，仔细核对医嘱内容，确认无误后提交。在提交前，系统可能会进行一些逻辑校验，如药物剂量是否在合理范围内等，医生要根据系统提示进行调整。如果采用手写医嘱，医生要使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得涂改。书写完成后，再次检查医嘱内容，确保准确无误。

护士接收与处理医嘱

1.医嘱接收

护士在接到医生下达的医嘱后，要及时进行接收。在电子医嘱系统中，护士会收到新医嘱的提醒。护士登录系统查看新医嘱，确认医嘱的完整性和准确性。如果是手写医嘱，护士要到医生办公室领取医嘱单，认真核对医嘱内容，检查医嘱是否清晰、完整，医生签名是否齐全。

2.医嘱审核

护士对接收的医嘱进行全面审核。首先审核医嘱的合理性，包括药物的选择是否恰当、剂量是否准确、用法是否正确等。例如，对于一个肝肾功能不全的患者，护士要审核使用的药物是否会加重肝肾负担，药物剂量是否需要调整。同时，审核医嘱与患者的病情是否相符，如患者存在过敏史，护士要查看医嘱中是否有相关过敏药物。如果发现医嘱存在问题，护士应及时与医生沟通，提出疑问和建议，待医生修改或确认后再进行下一步处理。

3.医嘱转抄与执行准备

对于长期医嘱，护士要将其转抄到长期医嘱单上，并在相应的执行单上注明执行时间、执行者等信息。对于临时医嘱，护士要根据医嘱内容迅速做好执行准备。如果是药物医嘱，护士要到药房领取药物，核对药物的名称、剂量、有效期等信息，确保药物的准确性。同时，准备好执行医嘱所需的物品和设备，如注射器、输液器等。

4.双人核对

在执行医嘱前，必须进行双人核对。由两名护士共同核对医嘱内容、药物信息、患者信息等。核对过程中，要严格按照“三查七对”的原则进行。“三查”是指操作前查、操作中查、操作后查；“七对”是指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。例如，在给患者输液前，两名护士要核对患者的床号、姓名，确认输液的药物名称、浓度、剂量、用法和输液时间，确保无误后才能进行操作。

医嘱执行

1.药物医嘱执行

（1）口服给药：护士将药物送到患者床边，再次核对患者信息和药物信息。向患者解释用药的目的、方法和注意事项，如某些药物需要空腹服用，某些药物需要饭后服用等。帮助患者正确服用药物，确保药物被患者咽下。用药后，观察患者的反应，如有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。

（2）注射给药：包括皮下注射、肌内注射、静脉注射等。在进行注射操作前，护士要严格遵守无菌操作原则，消毒注射部位皮肤。抽取药物时，要准确掌握剂量。在注射过程中，要密切观察患者的反应，如有无疼痛、肿胀等。注射完毕后，再次核对药物和患者信息，告知患者注意事项，如注射部位不要揉搓等。

（3）输液治疗：护士要根据医嘱选择合适的输液液体和输液速度。在配制液体时，要严格遵守无菌操作原则，防止污染。输液前，再次核对患者信息