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医院感染控制管理方案示范

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为系统规范医院感染管理工作，降低医院感染发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本方案。本方案旨在为各级各类医疗机构提供一套科学、实用、可操作的感染控制管理框架，各单位可结合自身实际情况进行调整与细化。

一、总则

（一）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将医院感染控制理念融入医疗服务全过程，强化全员参与意识，落实各项防控措施，持续改进感染控制质量，提升医院整体诊疗安全水平。

（二）基本原则

1.依法依规，科学防控：严格遵守国家及地方关于医院感染管理的法律法规和技术标准，运用循证医学证据，实施科学有效的防控策略。

2.全员参与，分级负责：建立健全医院感染管理责任制，明确各级各类人员职责，形成院长负责、多部门协作、全员参与的感染控制工作格局。

3.突出重点，全面防控：针对高风险部门、重点环节和关键人群，实施强化防控措施，同时兼顾全院各科室、各流程的感染控制管理。

4.预防为主，注重实效：以预防医院感染的发生为首要目标，强调各项防控措施的落实与效果评估，确保工作取得实效。

5.持续改进，动态调整：通过常态化监测、定期评估和反馈，及时发现问题，分析原因，优化方案，实现感染控制管理的持续改进。

（三）适用范围

本方案适用于医院内所有医疗、护理、医技、行政、后勤等部门及其工作人员，以及在医院内活动的患者、陪护人员和探视者。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长为主任委员，医务、护理、感控、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表为委员的医院感染管理委员会。其主要职责包括：

1.审议并批准医院感染管理的规章制度、工作计划和发展规划。

2.协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

3.组织开展医院感染管理相关知识的培训与教育。

4.定期听取医院感染管理部门的工作汇报，对医院感染管理工作进行督导和评估。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（或指定的专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常工作的组织与实施。其主要职责包括：

1.拟定医院感染管理的规章制度和操作规程，并组织实施。

2.开展医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测，及时发现和报告医院感染暴发事件。

3.对医院感染的危险因素进行调查分析，提出控制措施和改进建议。

4.指导和监督临床科室落实各项感染控制措施，如手卫生、标准预防、消毒灭菌等。

5.参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）的建设与改造，提出感染控制方面的建议。

6.负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

7.组织开展医院感染管理的培训、考核和咨询工作。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成的感染管理小组。其主要职责包括：

1.落实医院感染管理的各项规章制度和科室的具体防控措施。

2.开展本科室的医院感染监测工作，及时发现和上报医院感染病例和暴发苗头。

3.组织本科室人员学习医院感染管理知识和技能，提高全员防控意识。

4.监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用、消毒灭菌等执行情况。

5.参与本科室医院感染暴发的调查与处置。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，应严格履行以下职责：

1.掌握并严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作规程。

2.认真落实手卫生、标准预防等基本感染控制措施。

3.正确使用和管理医疗器械、器具和物品，确保消毒灭菌效果。

4.主动参与医院感染监测，及时、准确上报医院感染病例。

5.积极参加医院感染管理相关培训，不断提升自身防控能力。

6.发现医院感染隐患或暴发迹象时，立即向本科室感染管理小组或医院感染管理部门报告。

三、感染控制措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。

1.洗手与手消毒指征：严格遵循“两前三后”等手卫生指征，即在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应进行手卫生。

2.手卫生方法：根据手卫生指征和手部污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步或七步洗手法。

3.手卫生设施配备：在诊疗区域的各个角落，如病房、诊室、治疗室、走廊等，应方便医务人员取用合格的手卫生用品，包括肥皂或洗手液、流动水、干手用品以及速干手消毒剂。

4.监督与促进：医院感染管理部门和科室感染管理小组应加强对医务人员手卫生依从性的监督检查与反馈，定期开展手卫生