附件17 永安福康团体补充医疗保险2020版条款.docVIP

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永安福康团体补充医疗保险2020版条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条凡已参加当地社会基本医疗保险（以下简称“社会医保”）并按期足额交纳基本医疗保险费的机关、团体、企事业单位可作为本保险的投保人。

第三条凡年龄在65周岁以下（含）、身体健康、能正常工作或正常生活的投保人的在职、在编人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人。

凡身体健康的被保险人的配偶、子女或65周岁以下（含65周岁）父母，经保险人同意，可作为连带被保险人，由投保人统一投保本保险。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第五条本产品为医疗费用补偿型保险，若被保险人支出的医疗费用已从其他途径(包括且不限于社会医疗保险、公费医疗、互助保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)取得补偿的，保险人计算赔付保险金额时将扣除被保险人已从其他途径所获得的补偿。即保险人赔付的医疗保险金，最高不超过实际发生的合理且必要的医疗费用扣除已从其他途径获得的相应补偿后的余额。

保险责任

第六条本合同包括住院医疗保险责任、门诊医疗保险责任，在投保住院医疗保险责任后可选择投保门诊医疗保险责任。

保险人对每一被保险人所负赔付保险金的责任以保险单上所载每一被保险人的保险金额为限，一次或累计赔付保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

（一）住院医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外或在保险单载明的等待期满之日起（续保不受此限），初次患疾病而经保险人指定或认可医疗机构诊断必须住院治疗的，保险人就被保险人每次住院支出的合理的、必要的住院医疗费用，且限当地社会医疗保险限定的医疗服务项目和药品，保险人在该被保险人住院医疗保险金额内，按照下列规定承担保险责任：

1、对于参加当地社会医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会医疗保险或其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的赔付比例赔付住院医疗保险金；对于投保时有当地社会医疗保险的被保险人，在实际就医时未使用社会医疗保险进行结算的，我们按约定的赔付比例的60%进行赔付。

2、对于未参加当地社会医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的比例赔付住院医疗保险金。

3、当地社会医疗保险限定的医疗服务项目和药品的甲类、乙类和丙类的给付范围，以及各个类别相应的赔付比例，按照投保人与保险人的约定进行赔付。

住院医疗保险责任的保险金额、免赔额、赔付比例、医疗费用范围、等待期，由投保人与保险人协商确定并在保险单上载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担赔付保险金责任的期限，除另有约定外，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日或30日止（以先发生者为准）。

（二）门急诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外或在保险单载明的等待期满之日起（续保不受此限）,初次患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受门急诊治疗的，保险人就被保险人每次治疗支出的合理的、必要的门诊医疗费用，且限当地社会医疗保险限定的医疗服务项目和药品，保险人在该被保险人门诊医疗保险金额内，按照下列规定承担保险责任：

1、对于参加当地社会医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会医疗保险或其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的赔付比例赔付门诊医疗保险金；对于投保时有当地社会医疗保险的被保险人，在实际就医时未使用社会医疗保险进行结算的，我们按约定的赔付比例的60%进行赔付。

2、对于未参加当地社会医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的比例赔付门诊医疗保险金。

3、当地社会医疗保险限定的医疗服务项目和药品的甲类、乙类和丙类的给付范围，以及各个类别相应的赔付比例，按照投保人与保险人的约定进行赔付。

门诊医疗保险责任的保险金额、免赔额、赔付比例、医疗费用范围、等待期，由投保人与保险人协商确定并在保险单上载明。

责任免除

第七条因下列情形之一导致被保险人所发生的医疗费用，保险人不承担保险责任：

（一）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；

（二）等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

（三）疗养、矫形、健美、视力矫正手术、美容、各种健康体检项目及预防性医疗项目、非意外事故所致的牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（四）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（五）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍