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溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师详细询问病史、体格检查及相关辅助检查（包括但不限于头颅CT/MRI、血常规、凝血功能、心电图等），目前您的初步诊断为：__________（如急性缺血性脑卒中/急性ST段抬高型心肌梗死等）。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等相关诊疗规范，结合您的病情（发病时间、神经功能缺损程度/心肌损伤标志物水平等），目前已具备静脉溶栓治疗的适应症，且无明确禁忌症。为充分保障您的知情权利，现向您及家属详细说明溶栓治疗的相关信息，请您在完全理解后自主决定是否接受该治疗。

一、当前病情概述

您于__________（具体时间）因__________（主诉，如“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”/“持续性胸痛3小时”）就诊。入院时查体：__________（如“神清，构音不清，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分”/“血压130/80mmHg，心率95次/分，律齐，心前区未闻及杂音，肌钙蛋白I3.2ng/ml，心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV”）。头颅CT/MRI检查结果提示：__________（如“右侧大脑中动脉供血区未见高密度出血灶，DWI序列可见右侧额颞叶高信号，符合急性缺血性脑卒中表现”/“心脏超声示前壁运动减弱，左室射血分数50%”）。结合发病时间（__________至就诊时间__________，共__________小时），目前处于静脉溶栓治疗的时间窗内（急性缺血性脑卒中：发病4.5小时内；急性ST段抬高型心肌梗死：发病12小时内，最佳6小时内）。

若不及时开通闭塞血管，缺血区域的神经细胞/心肌细胞将因持续缺氧发生不可逆损伤，可能导致__________（如“严重神经功能障碍：偏瘫、失语、吞咽困难，甚至长期卧床、生活不能自理”/“心肌细胞坏死范围扩大，心功能不全、恶性心律失常、心源性休克等严重后果”）。

二、静脉溶栓治疗方案

1.治疗药物：本次拟使用__________（如注射用阿替普酶/尿激酶）进行静脉溶栓治疗。该药物通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓、恢复血流。

2.药物剂量与给药方式：

-急性缺血性脑卒中：阿替普酶剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%的剂量（__________mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%的剂量（__________mg）在60分钟内持续静脉滴注。

-急性ST段抬高型心肌梗死：阿替普酶剂量为100mg，首剂15mg静脉推注，随后30分钟内静脉滴注50mg，剩余35mg在60分钟内滴注完毕；或尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。

3.治疗目标：通过溶解闭塞血管内的血栓，尽快恢复脑/冠状动脉血流，减少缺血区域细胞坏死，最大程度保留神经功能/心功能，降低致残率、致死率。

三、溶栓治疗的潜在风险与并发症

尽管溶栓治疗是目前针对急性缺血性事件的有效手段，但由于其通过激活全身纤溶系统发挥作用，可能引发以下风险及并发症，需您充分知晓：

1.出血风险（最严重且最常见的并发症）

（1）颅内出血：发生率约1%-6%（急性缺血性脑卒中溶栓后），是溶栓治疗最危险的并发症。可能因溶栓药物导致血管内血栓溶解的同时，破坏缺血区域受损血管的完整性，或引发再灌注损伤导致血管破裂出血。表现为：治疗后意识障碍加重（如嗜睡、昏迷）、剧烈头痛、呕吐、抽搐、原有神经功能缺损症状突然恶化（如肢体肌力进一步下降、言语完全不能）。一旦发生，需立即停用溶栓药物，急查头颅CT明确出血部位及量。若为少量出血，可予控制血压、止血药物（如氨甲环酸）、脱水降颅压（如甘露醇）等保守治疗；若为大量出血（如脑叶出血＞30ml、基底节出血＞15ml）或出现脑疝征象，需神经外科紧急手术清除血肿。颅内出血可能遗留严重神经功能障碍，甚至危及生命。

（2）消化道出血：发生率约0.5%-2%，多因溶栓药物激活胃肠道黏膜血管内的纤溶系统，或患者本身存在消化道溃疡、糜烂等基础病变。表现为呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、腹痛，严重者可出现头晕、乏力、血压下降等休克症状。需立即停用溶栓药物，给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌、生长抑素减少内脏血流，必要时内镜下止血或输血治疗。

（3）其他部位出血：包括牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑/血肿（注射部位尤为常见）、泌尿系出血（血尿）、呼吸道出血（咯血）等。多为轻微出血，通常无需特殊处理，停药后可