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乳牙治疗知情同意书

患儿姓名：________性别：________年龄：________岁就诊日期：________年________月________日

一、患儿主诉及现病史

患儿因“________”（如：右下后牙进食时疼痛1周，加重2天；或上前牙牙面发黑3月余，近1周牙龈起脓包）就诊。现病史记录：患儿________（具体部位）牙齿________（症状：如遇冷热刺激疼痛、夜间痛、咬合痛、牙龈反复肿胀流脓、牙体缺损逐渐扩大等），已影响________（如进食、睡眠、发音等），否认________（如自发剧烈疼痛持续超过24小时、面部明显肿胀伴发热、药物过敏史等重要阴性症状）。既往口腔治疗史：________（如“2年前曾行左上乳侧切牙充填治疗，未出现不适”或“无”）；全身健康状况：________（如“否认心脏病、血液系统疾病、药物过敏史；近期无发热、咳嗽等感染症状”）。

二、治疗前评估

（一）临床检查

1.口腔卫生状况：牙面可见________（如软垢堆积、色素沉着、牙结石），牙龈________（如色泽正常/红肿，质地坚韧/松软，探诊________（出血/未出血））。

2.患牙检查（以具体牙位为例，如右下乳磨牙Ⅳ°）：

-牙体：________（如颌面可见深大龋洞，洞底达牙本质深层，探诊________（敏感/迟钝/无反应），去腐后________（见穿髓孔/未露髓）；或牙冠大部缺损，仅存残冠，叩诊________（轻度疼痛/明显疼痛/无不适），松动度________（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°））。

-牙周：患牙颊侧/舌侧牙龈________（如可见瘘管开口，挤压有少量脓性分泌物；或牙龈无明显肿胀，无瘘管）。

-咬合：患牙与对颌牙________（如咬合接触正常/存在早接触点，咬合时患儿诉疼痛）。

3.其他乳牙检查：口内其余乳牙可见________（如多发龋坏，前牙切缘龋损，邻面隐匿性龋），未发现________（如乳牙早失、恒牙早萌、严重错颌畸形）。

（二）辅助检查

1.X线片检查（编号：________）：患牙________（如右下乳5）牙冠________（如颌面龋损透射影达牙本质深层，未及髓腔；或龋损已穿通髓腔，根髓密度减低，根尖周可见________（直径约________mm的低密度影/骨硬板模糊/未见明显异常））；牙根________（如根长约________mm，生理性吸收约________（1/3/1/2/未吸收），根分叉区________（骨密度正常/可见低密度影））；下方继承恒牙胚________（如牙胚发育至________（钟状期/硬组织形成期），位置________（正常/偏移），牙囊________（完整/不连续））。

2.其他检查：________（如牙髓活力测试：冷测患牙________（迟缓性痛/无反应）；电测________（无反应/反应值异常））。

三、拟实施治疗方案

根据患儿年龄、乳牙替换时间（患牙预计替换时间：________年________月）、患牙损坏程度及全身状况，综合评估后建议实施以下治疗：

（一）诊断

________（如右下乳5慢性牙髓炎；或左上乳3中龋；或右下乳4根尖周炎）。

（二）具体治疗步骤

1.龋病治疗（浅龋/中龋/深龋）：

-去腐：使用低速球钻/化学去腐剂去除龋坏组织，过程中________（如可能因接近牙髓出现敏感，需患儿配合保持张口）。

-护髓/垫底：若去腐后未露髓且牙髓敏感，采用________（如氢氧化钙间接盖髓；或玻璃离子水门汀垫底）保护牙髓。

-充填：选择________（如复合树脂/玻璃离子/银汞合金，需说明选择依据：如前牙选复合树脂美观，后牙选玻璃离子减少对牙髓刺激）充填窝洞，调整咬合至________（如与对颌牙均匀接触，无早接触点），抛光表面。

2.牙髓炎/根尖周炎治疗（乳牙根管治疗）：

-局部麻醉：采用________（如阿替卡因局部浸润麻醉/利多卡因阻滞麻醉），麻醉起效后________（如可能出现暂时性唇舌麻木，属正常现象）。

-开髓：去除龋坏组织及部分髓顶，暴露髓腔，________（如可见穿髓孔有血性渗出/牙髓组织坏死呈暗红色）。

-拔髓/根管预备：使用________（如K锉/根管扩大针）清除感染牙髓，测量根管工作长度（参考X线片及手感，避免超出根尖孔），________（如根管细小可能需超声荡洗辅助清理）。

-根管消毒：封入________（如氢氧化钙糊剂/甲醛甲酚，需说明选择原因：如患儿年龄小，避免