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手术科室知情告知制度

手术科室知情告知制度是保障患者合法权益、规范医疗行为、防范医疗风险的重要环节，需严格遵循医学伦理与法律要求，确保告知内容全面、程序规范、记录可追溯。本制度适用于本科室所有择期手术、急诊手术及有创操作（以下统称“手术”）的患者及相关人员，具体内容如下：

一、告知原则

（一）依法合规原则：严格依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》等法律法规，确保告知行为符合法定程序与内容要求，尊重患者的知情同意权、选择权与隐私权。

（二）全面客观原则：告知内容需涵盖手术必要性、风险、替代方案等关键信息，既说明预期疗效，也如实告知可能出现的并发症及不良后果，避免隐瞒、夸大或误导性表述。

（三）及时有效原则：择期手术应在术前24小时内完成正式告知；急诊手术需在术前尽可能完成核心内容告知，因抢救生命需紧急手术且无法取得患者或代理人同意时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行。

（四）通俗易懂原则：使用患者及家属能理解的日常语言，避免专业术语或模糊表述；对关键术语（如“麻醉风险”“组织损伤”）需结合具体案例或图示解释，确保信息传递清晰。

（五）保护隐私原则：告知过程应在独立、安静的场所进行（如医生办公室、谈话室），无关人员不得在场；涉及患者隐私的病情信息（如特殊疾病史、遗传信息）需严格保密，仅向患者本人或其授权的代理人披露。

二、告知主体

（一）责任医师：手术知情告知的第一责任人为主刀医师或其授权的第一助手（需具备主治医师及以上职称），其他参与手术的医师（如住院医师、实习医师）可协助沟通，但不得单独完成核心内容告知。

（二）特殊情形：主刀医师因紧急情况无法亲自告知时，需由上级医师（副主任医师及以上）代为履行告知义务，并在病历中注明替代原因；进修医师参与告知需经科室主任批准，且全程由带教医师监督。

三、告知对象

（一）完全民事行为能力患者：以患者本人为第一告知对象。患者明确表示由家属或其他代理人代为决策的，需签署《授权委托书》，注明授权范围及期限。

（二）无/限制民事行为能力患者：按以下顺序确定告知对象：

1.配偶；

2.父母、成年子女；

3.其他近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）；

4.经患者住所地居委会/村委会或民政部门指定的监护人。

（三）紧急情况下无法联系法定代理人：由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施手术，需在病历中详细记录无法取得同意的原因、时间及批准程序。

（四）涉外患者：需通过正规翻译机构提供语言协助（优先选择患者认可的翻译人员），确保告知内容准确传达，翻译人员需在知情同意书上签字确认。

四、告知内容

（一）患者病情评估：

1.明确诊断：包括疾病名称、病理类型、分期（如肿瘤TNM分期）及当前身体状态（如重要器官功能、合并症控制情况）；

2.病情进展：说明若不手术可能出现的后果（如肿瘤转移、器官功能丧失）及手术的时效性要求（如急诊手术的紧迫性）。

（二）手术必要性：

1.非手术治疗的局限性：对比药物、介入等保守治疗的预期效果（如有效率、复发率）及适用条件，说明其无法达到的治疗目标（如肿瘤根治、结构修复）；

2.手术预期目标：明确手术类型（如根治性/姑息性、微创/开放）及核心目的（如切除病灶、缓解症状、改善功能），区分“治愈”“缓解”“延长生存期”等不同层次的疗效表述。

（三）手术方案细节：

1.术式选择依据：说明主刀医师选择该术式的临床指南/循证医学证据（如NCCN指南推荐），对比其他可选术式（如腹腔镜vs开腹）的优缺点（如创伤大小、恢复时间）；

2.麻醉方式：告知麻醉类型（全身/局部/椎管内）、麻醉风险（如过敏反应、心肺抑制）及麻醉医师的评估结论（如ASA分级）；

3.术中调整可能性：说明因术中探查发现（如肿瘤侵犯范围超出预期）可能变更术式（如扩大切除、改开放手术）的情况及应对原则。

（四）风险与并发症：

1.常见风险（发生率＞5%）：如术后切口感染（发生率约8-12%，处理方式为清创、抗生素治疗）、术后疼痛（可通过镇痛泵控制）、下肢静脉血栓（预防措施包括早期活动、弹力袜）；

2.严重风险（发生率1-5%）：如重要血管/神经损伤（可能导致出血、肢体功能障碍，需术中监测、及时修补）、麻醉相关心肺骤停（发生率约0.01-0.05%，急救措施包括心肺复苏、药物干预）；

3.罕见风险（发生率＜1%）：如恶性高热（需立即停用麻醉药、降温治疗）、特殊体质导致的不可预见并发症（如严重过敏反应）；

4.个体差异：结合患者基础疾病（如糖尿病影响切口愈合）、年龄（老年患者心肺储备功能下降）等因素，说明风险的针对性增加（如糖