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糖尿病防治中心2019年重点工作承诺书模板

糖尿病防治中心2019年重点工作承诺书

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》要求，切实履行糖尿病防治专业机构职责，提升区域糖尿病防治水平，降低疾病负担，保障人民群众身体健康，本中心就2019年度重点工作作出如下承诺：

一、总体目标

围绕“预防为主、防治结合、全程管理、科学规范”原则，构建“筛查-诊断-治疗-随访-康复”一体化糖尿病防治体系。2019年实现：重点人群糖尿病筛查覆盖率较2018年提升20%，新诊断糖尿病患者早诊率≥85%，规范管理率≥90%，血糖控制达标率较2018年提高8%，糖尿病并发症筛查率≥75%，公众糖尿病防治知识知晓率≥70%，为建设健康中国提供坚实支撑。

二、重点工作承诺及具体措施

（一）强化高危人群早期筛查与精准干预，筑牢“防”的防线

目标：完成重点人群筛查10万人次，识别高危人群2万人次，高危人群干预覆盖率≥80%，糖尿病前期人群进展为糖尿病的年发生率较基线下降15%。

具体措施：

1.扩大筛查覆盖面：联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院，针对40岁以上人群、超重/肥胖者（BMI≥24kg/m2）、有糖尿病家族史者、高血压/血脂异常患者、妊娠期糖尿病史女性等6类高危人群，开展“糖尿病筛查进社区、进乡村、进机关、进企业”行动。采用空腹血糖+糖化血红蛋白（HbA1c）联合筛查模式，对空腹血糖≥5.6mmol/L或HbA1c≥5.7%者，行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断。

2.建立高危人群数据库：依托区域全民健康信息平台，为筛查出的高危人群建立电子健康档案，标注风险等级（高风险、中风险、低风险），实现动态监测。对高风险人群（如空腹血糖≥7.0mmol/L、HbA1c≥6.5%、合并多重代谢异常者），纳入重点管理对象，每3个月随访1次。

3.实施精准干预方案：针对高危人群，推行“生活方式干预为主、药物干预为辅”的综合策略。对糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或OGTT2h血糖7.8-11.0mmol/L/L），开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，组织营养师制定个性化饮食处方（每日热量摄入控制在理想体重×25-30kcal，碳水化合物占比50%-60%），运动处方（每周150分钟中等强度有氧运动+2次抗阻训练）。对生活方式干预6个月血糖仍未达标者，启动药物干预（如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂），干预依从性≥85%。

（二）推进糖尿病患者规范化管理，提升“治”的效能

目标：纳入规范管理的糖尿病患者人数较2018年增长15%，血糖控制达标率（空腹血糖7.0mmol/L且HbA1c7.0%）≥65%，血压/血脂控制达标率（血压130/80mmHg，LDL-C2.6mmol/L）≥60%，年随访率≥95%。

具体措施：

1.完善分级诊疗管理体系：明确三级医院（本中心）、二级医院、基层医疗机构在糖尿病管理中的职责分工。本中心负责疑难重症患者诊疗、基层技术指导和人员培训；基层医疗机构承担稳定期患者日常随访、健康教育、并发症初筛；建立“双向转诊”绿色通道，对出现急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、严重慢性并发症（如增殖期视网膜病变、大量蛋白尿）或血糖控制不佳者，及时上转；病情稳定后转回基层。

2.落实“五专”管理服务：对确诊的糖尿病患者，推行“专人管理、专档记录、专科随访、专案评估、专病教育”模式。由内分泌科医师、糖尿病专科护士、营养师、药师组成管理团队，为患者制定个体化治疗方案（根据年龄、病程、并发症情况选择口服药或胰岛素，如老年患者优先选择低血糖风险小的药物，年轻1型糖尿病患者强化胰岛素治疗）。随访内容包括血糖监测、用药依从性评估、并发症筛查、生活方式指导，每季度至少1次面对面随访，每月1次电话或微信随访。

3.强化并发症全程监测：建立“眼-肾-神经-心脑足”并发症筛查体系。患者确诊后立即行基线筛查：每年进行1次眼底照相（筛查糖尿病视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（筛查糖尿病肾病）、10g尼龙丝震动觉阈值检测（筛查糖尿病周围神经病变）、踝肱指数（ABI）测定（筛查下肢动脉病变）；对高危人群（病程10年、血糖控制不佳、合并高血压者），每半年增加1次颈动脉超声、心脏超声检查。对早期并发症患者，启动针对性干预（如视网膜病变激光光凝治疗、肾病ACEI/ARB类药物应用），降低致残率。

（三）加强防治体系建设与基层能力提升，夯实“基”的支撑

目标：建成标准化代谢病管理中心（M