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医院护理记录表填写规范

在现代医疗体系中，护理工作是维系患者安全与康复的重要环节，而护理记录表则是这一环节中不可或缺的书面载体。它不仅是对患者病情观察、护理措施落实以及病情变化的客观记录，更是医疗质量评估、法律纠纷举证、护理科研教学的重要依据。一份规范、详实、准确的护理记录，直接反映了护理工作的专业水准与责任心。因此，严格遵守护理记录表的填写规范，是每一位护理人员的基本职责与专业素养的体现。

一、护理记录的核心原则

护理记录的填写，应始终遵循以下核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：

（一）客观真实，杜绝臆断

护理记录必须基于客观事实，如实反映患者的病情变化、所接受的护理措施以及患者的反应。记录者应直接观察、测量或从患者及家属处获得第一手资料，避免主观推测、个人经验主义的描述。例如，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分X分”，而非“患者看起来很痛”。对于无法亲自观察到的情况，若需记录，必须注明信息来源，如“家属代诉患者夜间睡眠尚可”。

（二）准确规范，精准无误

记录内容必须准确，包括医学术语的正确使用、数据的精确记录（如体温、血压、出入量等）、时间的准确标注。避免使用模糊不清、模棱两可的词语，如“少许”、“大量”、“一般情况可”等，应尽可能量化或具体描述。药物名称、剂量、用法、时间必须与医嘱完全一致。签名应清晰可辨，注明职称及日期时间，确保责任可追溯。

（三）完整及时，连续动态

护理记录应保证其完整性，涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程中的关键节点。每一项护理措施、病情变化、健康教育、沟通告知等均应得到体现。同时，记录必须及时，抢救、处置、病情变化等应在当时或抢救结束后立即完成，避免事后补记导致的遗漏或记忆偏差。记录应体现病情的动态变化和护理的连续性，前后记录应相互呼应，逻辑一致。

（四）清晰易懂，条理分明

记录应字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确、无错别字。内容组织应条理清晰，按时间顺序或护理程序进行记录，便于阅读者快速获取有效信息。避免使用非通用的缩写或简称，若确需使用，应符合院内规定或行业标准。

（五）规范书写与修改，保持整洁

无论是手写还是电子记录，均应保持页面整洁。手写记录应使用规定颜色的笔，字迹工整。如遇记录错误，应遵循规范的修改方法：用双线划掉错误内容（保持原字迹可辨认），在旁边注明修改日期、时间及修改人签名，然后书写正确内容，严禁随意涂改、刮擦、粘贴或覆盖。电子记录的修改亦应留有痕迹，遵循系统设定的修改流程。

二、护理记录的基本内容与要求

不同类型的护理记录表（如体温单、护理记录单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等）有其特定的填写要求，但总体而言，应包含以下基本要素：

（一）患者基本信息

准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/ID、床号、科室等，确保身份唯一识别。

（二）日期与时间

每项记录均需准确标注年、月、日、时、分。时间记录应采用24小时制，例如“08:00”、“14:30”、“22:15”。

（三）病情观察与评估

1.症状与体征：详细记录患者的主诉、主要症状、阳性体征及重要的阴性体征。例如：“患者于XX时主诉胸闷、气促，查体：呼吸XX次/分，SpO2XX%，双肺可闻及湿性啰音。”

2.心理状态与情绪反应：关注患者的心理需求，记录其情绪变化及应对方式，如“患者因担心手术效果而表现焦虑，经解释安慰后情绪稍平复”。

3.睡眠、饮食、排泄等一般状况：这些是评估患者整体状况的基础，应常规记录。

（四）护理措施的实施与效果

1.治疗性措施：准确记录执行医嘱的情况，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、输液（种类、量、速度、穿刺部位、有无不良反应）、各种检查的准备与配合、标本采集等。

2.护理性措施：记录基础护理（如口腔护理、皮肤护理、翻身叩背）、专科护理（如伤口护理、管道护理、氧疗护理）、安全护理（如使用约束带、床档）、康复指导等措施的落实情况。

3.效果评价：每项重要护理措施后，应客观记录患者的反应及护理效果。例如：“遵医嘱予XX药物口服，15分钟后患者主诉恶心症状缓解”；“协助患者翻身叩背后，咳出少量白色粘痰”。

（五）健康教育与沟通告知

记录对患者及家属进行的健康教育内容、方式、效果及接受程度，如疾病知识、用药指导、饮食指导、康复训练方法等。记录与患者及家属关于病情、治疗方案、风险等方面的沟通情况，重要告知事项应注明“已告知”并尽可能有家属签字确认的记录（或在专门的知情同意书中体现）。

（六）签名

每一页记录、每一项重要记录结束后，均需由执行护士签名，并注明职称。实习或进修护士记录需由带教老师审阅并签名。

三、常见问题与注意事项

在日常护理记录书写中，一些常见问题容易被忽视，需特别注意：

（一）记录不及时、不连贯

这是最常见的问题之一。护理人员应养成随时