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2025年病历书写基本要求?试卷含答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年病历书写规范，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

2.入院记录（非急危患者）的完成时限是：

A.入院后6小时

B.入院后12小时

C.入院后24小时

D.入院后48小时

答案：C

3.抢救记录如因抢救未能及时书写，应在抢救结束后几小时内补记并注明？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

4.电子病历归档时间应为患者出院后：

A.3个工作日内

B.5个工作日内

C.7个工作日内

D.10个工作日内

答案：B

5.手术同意书的签署主体不包括：

A.患者本人（具有完全民事行为能力）

B.患者授权的委托代理人

C.患者配偶（患者昏迷且无委托）

D.实习医师（经患者口头同意）

答案：D

6.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

7.体温单中，术后首次体温测量应在术后：

A.1小时内

B.2小时内

C.3小时内

D.即时测量

答案：D

8.住院患者上级医师首次查房记录应在入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

9.门（急）诊病历的保存年限自患者最后一次就诊之日起不少于：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：B

10.危急值报告后，接收医师应在多长时间内记录处理措施？

A.5分钟

B.10分钟

C.15分钟

D.30分钟

答案：C

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.入院记录的内容应包括：

A.主诉、现病史

B.既往史、个人史

C.体格检查、辅助检查

D.初步诊断、医师签名

答案：ABCD

2.2025年电子病历基本要求包括：

A.需采用符合国家规范的电子签名

B.存储介质需满足长期保存要求

C.允许实习医师独立完成电子病历录入

D.系统需具备修改痕迹保留功能

答案：ABD

3.需患者或其代理人签署的知情同意书包括：

A.手术同意书

B.特殊检查同意书

C.输血治疗同意书

D.高风险药物使用同意书

答案：ABCD

4.病历修改规范中，“修改四要素”包括：

A.修改人签名

B.修改时间

C.原内容保留

D.修改理由说明

答案：ABCD

5.抢救记录应包含的内容有：

A.抢救时间、参与人员

B.抢救措施、用药情况

C.患者生命体征变化

D.抢救效果及转归

答案：ABCD

6.病程记录的内容包括：

A.患者病情变化

B.辅助检查结果分析

C.上级医师查房意见

D.护理措施落实情况

答案：ABC

7.死亡病例讨论记录的要求包括：

A.应在患者死亡后1周内完成

B.由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持

C.记录讨论时间、地点、参与人员

D.需分析死亡原因及诊疗过程中的经验教训

答案：ABCD

8.门（急）诊病历应记录的内容包括：

A.就诊时间、科别

B.主诉、现病史

C.阳性体征及辅助检查结果

D.诊断及处理意见

答案：ABCD

9.病历中需双人核对的项目包括：

A.输血前血型核对

B.手术患者身份及部位核对

C.高警示药品剂量核对

D.出院带药名称核对

答案：ABCD

10.2025年病历质量控制的关键点包括：

A.时效性（记录完成时间）

B.完整性（内容无缺失）

C.逻辑性（病情演变与诊疗措施对应）

D.合法性（签名符合规范）

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）

1.上级医师可修改下级医师书写的病历，但需保留原记录并签署修改人姓名及时间。（）

答案：√

2.电子病历修改时，系统需自动记录修改时间、修改人及修改前后内容，不可手动删除痕迹。（）

答案：√

3.实习医师可单独书写入院记录，但需经带教医师审阅、修改并签名确认。（）

答案：×（需在带教医师指导下