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医院临床路径管理与考核职责指南

一、总则

（一）目的与依据

为规范医疗服务行为，优化诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗资源合理利用，持续改进医疗服务水平，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于临床路径管理的要求，结合本院实际，制定本指南。

（二）定义

临床路径是指针对某一疾病或手术，由多学科专业人员（包括医师、护士及其他相关专业人员）共同制定的，旨在为患者提供标准化、规范化、个体化诊疗方案的一系列有序的临床干预措施。

（三）适用范围

本指南适用于本院各临床科室所有纳入临床路径管理的病种及相关医疗活动，以及参与临床路径管理、执行、监督与考核的所有部门和人员。

（四）基本原则

1.患者为本原则：以保障患者安全和权益为核心，提供优质、高效、经济的医疗服务。

2.循证医学原则：临床路径的制定与修订应以最新的临床证据、指南和专家共识为基础。

3.标准化与个体化相结合原则：在遵循标准流程的同时，充分考虑患者个体差异，实现个体化诊疗。

4.持续改进原则：定期对临床路径的实施效果进行监测、评估与优化，不断提升管理水平。

5.多学科协作原则：鼓励医疗、护理、医技、管理等多学科人员共同参与临床路径的制定、实施与改进。

二、组织架构与职责分工

（一）医院临床路径管理领导小组

1.组成：由院长或分管副院长任组长，相关职能科室（医务部、护理部、质控部、信息部、药学部、病案科、医保办等）负责人及临床专家代表为成员。

2.职责：

*审定医院临床路径管理工作的总体规划、实施方案及相关制度。

*审批临床路径的开发、修订与废止。

*协调解决临床路径管理工作中遇到的重大问题。

*保障临床路径管理工作所需的资源投入。

（二）临床路径管理办公室（常设，通常设在医务部或质控部）

1.组成：由医务部或质控部牵头，配备专职或兼职管理人员。

2.职责：

*在领导小组指导下，具体组织、协调、推进全院临床路径管理工作。

*组织制定和修订医院临床路径管理相关制度、操作流程及考核标准。

*组织临床科室进行临床路径的开发、修订、审核与发布。

*负责临床路径相关的培训、宣传和咨询工作。

*对全院临床路径的运行情况进行日常监测、数据收集、汇总分析，并定期向领导小组汇报。

*组织对临床路径实施效果进行评估与持续改进。

*协调处理临床路径实施过程中的具体问题。

（三）临床科室临床路径管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士及相关专业人员为成员。

2.职责：

*负责本科室临床路径的申报、开发、制定与修订工作。

*组织本科室人员学习和执行临床路径相关知识及管理制度。

*负责本科室纳入临床路径患者的筛选、入径、执行、出径管理。

*记录和分析本科室临床路径执行过程中的变异情况，并提出改进措施。

*定期对本科室临床路径实施效果进行自查、分析与总结，并将相关数据上报至临床路径管理办公室。

*参与医院组织的临床路径评估与优化工作。

（四）临床路径实施小组（科室内部，通常为医疗组或诊疗小组）

1.组成：由主治医师及以上人员任组长，相关责任护士为成员。

2.职责：

*严格按照临床路径标准流程对患者进行诊疗和护理。

*负责患者的入径评估、知情同意告知，并签署相关文书。

*准确、及时、完整地记录临床路径执行情况及变异情况。

*参与本科室临床路径相关数据的收集与上报。

*对临床路径执行中发现的问题及时向科室临床路径管理小组反馈。

（五）相关职能科室职责

1.护理部：参与护理相关临床路径的制定与修订；指导和监督临床护理人员按照路径要求实施护理措施；收集和分析护理相关的路径执行数据与变异。

2.质控部：将临床路径执行情况纳入医疗质量控制体系；参与临床路径实施效果的评估与监督；对路径执行中的质量问题进行追踪和改进。

3.信息部：负责临床路径信息化系统的建设、维护与技术支持；确保路径数据的准确采集、安全存储和便捷查询。

4.药学部：参与药物治疗方案的制定与优化；提供药学咨询，监测药物使用合理性；参与药物相关变异的分析。

5.病案科：指导和规范临床路径相关医疗文书的书写与归档；协助进行路径数据的提取与统计。

6.医保办：结合医保政策，对临床路径的费用控制进行指导与监测；参与路径费用相关分析。

三、临床路径管理流程

（一）临床路径的开发与制定

1.选题：根据国家政策导向、医院发展规划、科室特色、疾病谱、医疗质量与安全数据等，由科室提出或医院统一规划临床路径开发病种。

2.组建团队：科室临床路径管理小组组织相关多学科专家组成编写团队。

3.循证制定：依据最新临床指南、