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基层医疗机构慢性病管理操作指南

一、总则

（一）目的与意义

为规范基层医疗机构慢性病管理服务，提高管理质量与效率，降低慢性病危害，提升居民健康水平，特制定本指南。本指南旨在为基层医务人员提供一套科学、实用、可操作的慢性病管理工作规范，促进慢性病管理的标准化和同质化。

（二）适用范围

本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构及其医务人员开展常见慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）的预防、筛查、诊断、治疗、康复及健康指导等管理工作。

（三）基本原则

1.以人为本，全程管理：以患者为中心，提供从预防到康复的连续性、综合性健康服务。

2.预防为主，防治结合：重视慢性病的早期筛查与干预，控制危险因素，延缓疾病进展。

3.规范诊疗，循证实践：依据国家及行业现行诊疗规范和指南，结合基层实际情况，开展规范化诊疗服务。

4.多方协作，共建共享：积极争取患者、家庭、社区及相关部门的支持与参与，形成管理合力。

5.持续改进，注重实效：定期评估管理效果，不断优化服务流程和措施，提高管理效益。

二、组织与职责

（一）管理部门与人员

基层医疗机构应明确慢性病管理工作的负责部门（如公卫科或医务科），指定专人负责统筹协调。鼓励成立慢性病管理小组，吸纳临床医生、护士、公共卫生医师、药师、康复治疗师等专业人员参与。

（二）职责分工

1.机构负责人：对本机构慢性病管理工作负总责，保障人员、经费、设备等资源投入。

2.慢性病管理小组/专（兼）职人员：负责制定年度工作计划、组织实施、业务指导、质量控制、数据收集与上报、人员培训等。

3.临床医务人员：承担患者筛查、诊断、评估、治疗方案制定与调整、随访管理、健康教育、转诊等具体工作。

4.公共卫生人员：协助开展人群筛查、健康档案建立与维护、健康教育与促进、数据统计分析等。

（三）制度建设

建立健全慢性病筛查、建档、随访、转诊、健康教育、信息安全等相关工作制度和操作规范，并定期组织学习和考核。

三、操作流程

（一）筛查与建档

1.筛查对象：辖区内常住居民，重点关注有慢性病家族史、不良生活方式（如吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏运动）、年龄较大及有相关症状者。

2.筛查方法：结合日常诊疗、健康体检、重点人群健康管理、社区专题调查等多种途径进行。利用简便易行的检测手段（如血压、血糖测量）进行初步筛查。

3.健康档案建立：对筛查发现的慢性病患者及高危人群，按照国家基本公共卫生服务规范要求，及时建立或更新居民健康档案，详细记录患者基本信息、病史、检查检验结果、治疗方案、随访情况等。档案应妥善保管，确保信息安全。

（二）评估与分类

1.首次评估：对确诊的慢性病患者，应进行全面评估，包括疾病严重程度、并发症或合并症情况、治疗依从性、生活质量、心理状态及相关危险因素等。

2.风险分层/分类管理：根据评估结果，参照相关疾病管理指南，对患者进行风险分层或分类，确定随访管理的频率和重点内容。

（三）干预与治疗

1.非药物干预：

*生活方式指导：针对患者存在的不良生活方式，提供个体化的膳食营养、身体活动、戒烟限酒、心理平衡等指导，制定可操作的改善计划。

*健康教育：向患者及家属普及慢性病防治知识，提高其自我管理能力和治疗依从性。

2.药物干预：

*严格遵照临床诊疗指南，为患者制定安全、有效、经济的药物治疗方案。

*规范处方行为，优先选择国家基本药物和医保目录药品。

*向患者详细说明药物用法、用量、注意事项及可能的不良反应。

（四）随访与监测

1.随访频率：根据患者的病情、风险分层及治疗反应确定合理的随访间隔时间，确保患者得到及时的健康指导和病情评估。

2.随访方式：可采取门诊随访、电话随访、家庭随访等多种形式。

3.随访内容：包括症状询问、体格检查（如血压、血糖测量）、用药情况、生活方式改善情况、实验室指标监测结果、并发症筛查、治疗方案调整、健康教育等。

4.监测指标：根据不同慢性病种类，定期监测关键指标（如血压、血糖、血脂、肺功能等），记录结果并与患者沟通。

（五）转诊

1.转诊指征：当患者出现病情加重、治疗效果不佳、出现严重并发症或合并症、需要特殊检查或治疗等情况时，应及时向上级医疗机构转诊。

2.转诊流程：填写转诊单，详细记录患者病情及初步处理情况，告知患者转诊目的和注意事项。

3.信息反馈：主动向上级医疗机构了解患者转诊后的诊疗结果，并将相关信息更新至健康档案，实现双向转诊闭环管理。

四、健康教育与自我管理支持

（一）健康教育内容

针对不同慢性病特点和患者需求，开展形式多样、通俗易懂的健康教育，内容包括疾病基础知识、危险因素控制、药物治疗知识、症状自我识别与应对、紧