医疗质量与医疗安全管理和持续改进专项方案三级评审.docVIP

XXXX医院医疗质量和安全管理

连续改善方案

医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保全县人民健康，实现大病不出县目标，特制订医疗质量和安全管理连续改善实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

实施依据

国家卫计委《三级医院评审标准实施细则（》〉

《中国医院协会医院管理评价指南（》〉

上级卫生行政管理部门管理文件要求

指导思想

实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医（预约诊疗）到离院（随访），包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法旳落实。

以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。

强化医疗、护理、院感关键制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到多种诊疗规范、指南和制度中。

质量控制部门依据医疗风险分析有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。

管理体系

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（详见组织构架图）

医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下：

医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况，立即制订方法，不停提升医疗护理质量。

（4）每三个月召开一次会议对重大医疗、护理质量问题进行分析，总结经验和教训，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。

（5）定时召开联席会议依据医疗投诉和不良事件，分析医疗过程中存在医疗风险，从各方面着手降低和避免医疗风险。

（6）定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（7）对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修订进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。

医务科、质控科等职能部门职责

医务科、质控科等质量控制部门接收主管业务院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。

负责对医院层面各项新修订规章制度、文件进行培训，协调基础医疗质量方面工作。

（3）定时组织会议（每七天一次科主任例会）搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。

（4）抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量统计结果，分析、确定后，通报对应科室人员并提出整改意见。

（6）每三个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员3-5人组成。制订科室质控计划、定时进行质控活动及总结分析。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。

（3）定时组织各级人员利用多种方法学习培训医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）每个月总结本科室质量控制指标，包含质量类指标、安全、服务类指标、效率类指标、医院感染控制类指标，分析当月指标及存在问题，提出科室内整改方法及培训教育计划。

（5）参与医疗质控会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。是步骤医疗质量控制关键。在质控过程中，尤其要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等关键制度落实，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下：

门、急诊医师

严格实施首诊医师负责制。

问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。

门、急诊病历书写完整、规范、准碑。

合理检验，申请单书写规范。

具体用药在病历中记载。

药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。

处方书写合格。

第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级医师诊视；C.收住院。

第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊