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ICU常见疾病护理诊断与护理措施

引言

重症加强护理病房（ICU）是集中救治各类危重症患者的专业科室，患者病情往往具有起病急、进展快、病情重、并发症多及死亡率高的特点。在ICU的临床实践中，精准的护理诊断与有效的护理措施是改善患者预后、提高救治成功率的关键环节。护理工作不仅是对患者生命体征的监测和基础护理的实施，更强调基于患者具体病情和病理生理状态的个体化、综合性护理干预。本文将聚焦ICU几种常见疾病，深入探讨其核心护理诊断及对应的护理措施，旨在为临床护理同仁提供具有实践指导意义的参考。

一、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的护理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU中常见的急危重症，以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为主要特征，其病理生理核心为肺泡上皮和肺血管内皮损伤导致的弥漫性肺泡损伤、肺间质水肿及肺顺应性降低。

（一）核心护理诊断

1.气体交换受损：与肺泡-毛细血管膜损伤、肺内分流增加、肺顺应性降低有关。这是ARDS患者最首要、最紧急的护理诊断，直接威胁患者生命。

2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱或消失、人工气道建立有关。有效的气道廓清是改善通气和氧合的基础。

3.有感染的风险：与人工气道建立、机械通气支持、机体抵抗力低下、侵入性操作多有关。感染是ARDS患者常见并发症，也是导致病情恶化和死亡的重要因素。

4.营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态、摄入不足、胃肠功能紊乱有关。ARDS患者处于高分解代谢状态，营养不良将严重影响组织修复和免疫功能。

5.焦虑与恐惧（患者及家属）：与病情危重、环境陌生、治疗措施带来的不适及对预后的不确定感有关。

（二）关键护理措施

针对ARDS患者的护理，应以改善氧合、维护呼吸功能为核心，同时兼顾感染控制、营养支持及心理疏导。

1.呼吸功能监测与支持护理：

*密切监测患者呼吸频率、节律、深度，以及口唇、甲床紫绀情况。持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2），并结合动脉血气分析结果，动态评估氧合状况及酸碱平衡。

*对于行机械通气的患者，严格执行呼吸机管路护理常规，确保管路通畅、妥善固定，预防受压、扭曲、脱落。密切观察呼吸机参数设置与实际运行是否一致，关注气道压力、潮气量、分钟通气量等指标的变化，警惕气压伤、容积伤的发生。

*保持气道湿化，根据患者情况选择合适的湿化方式和湿化液。按需进行吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，避免气道黏膜损伤。吸痰前后给予纯氧吸入，观察患者生命体征及耐受情况。

*对于采用俯卧位通气的患者，需确保体位摆放正确，避免局部皮肤压疮及神经损伤，加强翻身期间的生命体征监测，确保安全。

2.感染预防与控制：

*严格执行手卫生规范，这是预防交叉感染最基本、最重要的措施。

*加强人工气道管理，如气管插管或气管切开套管的护理，保持切口清洁干燥，定期更换敷料。声门下吸引是预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施之一。

*抬高床头30°-45°（病情允许情况下），可减少胃内容物反流误吸的风险。

*合理使用抗菌药物，观察药物疗效及不良反应。

3.营养支持护理：

*尽早启动营养支持，首选肠内营养。评估患者胃肠功能，选择合适的营养制剂和输注方式。

*监测胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等喂养不耐受表现，及时调整喂养方案。

*对于肠内营养不耐受或禁忌的患者，遵医嘱实施肠外营养支持，密切监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质变化。

4.基础护理与并发症预防：

*加强皮肤护理，每2小时协助翻身、叩背，使用气垫床或减压敷料，预防压疮发生。

*做好口腔护理，每日至少两次，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，预防口腔感染和VAP。

*协助患者进行肢体被动活动和主动活动（病情允许时），预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。

5.心理护理与沟通：

*为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不必要的声光刺激。

*对于清醒患者，用温和、鼓励的语言进行沟通，解释治疗措施的目的和配合要点，减轻其焦虑。使用非语言沟通技巧，如眼神交流、手势等。

*与家属保持密切沟通，及时告知病情变化和治疗进展，提供必要的心理支持和信息指导，争取家属的理解与配合。

二、脓毒症与感染性休克患者的护理

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可进展为严重脓毒症和感染性休克，其核心病理生理改变为失控的炎症反应、微循环障碍及组织细胞缺氧，可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

（一）核心护理诊断

1.组织灌注无效（外周、肾脏、脑等）：与感染导致的微循环障碍、血管扩张、心功能抑制有关。这是感染性休克最核心的问题。

2.体温过高/过低：与感染引起的炎症反应有关。脓毒症患者可表现为高热，