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2025年病历书写基本规范考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年最新修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？

A.15分钟

B.30分钟

C.1小时

D.2小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

3.电子病历系统中，经治医师对AI辅助提供的病历内容进行修改时，需在修改处标注：

A.AI提供

B.个人电子签名

C.修改时间与理由

D.上级医师审核意见

4.患者因外伤入院，主诉应规范书写为：

A.头部被木棍击打后疼痛3小时

B.外伤后头痛

C.头痛3小时

D.头部外伤

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.3天

B.5天

C.7天

D.10天

6.关于病历签名规范，下列哪项符合要求？

A.实习医师书写的病历由带教医师审阅签名即可

B.进修医师需经医院认定其执业资格后可单独签名

C.电子病历中实习医师可使用带教医师账号登录签名

D.上级医师修改下级医师病历时，仅需在修改处划斜线

7.急诊留观病历中，首次病程记录需包含的核心内容不包括：

A.生命体征

B.初步诊断

C.家属联系方式

D.诊疗措施

8.患者住院期间跨科转科时，转出记录应在转出前由谁书写完成？

A.实习医师

B.经治医师

C.科主任

D.值班医师

9.手术记录的书写者应为：

A.第一助手

B.洗手护士

C.主刀医师

D.麻醉医师

10.新生儿病历中，Apgar评分应在出生后几分钟内记录？

A.1分钟、5分钟

B.2分钟、10分钟

C.3分钟、7分钟

D.5分钟、15分钟

11.中医病历中，舌脉记录的规范表述是：

A.舌红，苔薄白，脉弦

B.舌正常，脉可

C.舌苔白，脉不整

D.舌淡，脉大致正常

12.电子病历归档后，如需修改需经谁审批？

A.科主任

B.医务部门

C.患者本人

D.原书写医师

13.门诊病历中，辅助检查结果的记录要求是：

A.仅记录异常结果

B.需记录检查名称、结果及时间

C.由患者自行粘贴报告即可

D.只记录近期3次检查

14.抢救记录的完成时限是抢救结束后：

A.30分钟

B.1小时

C.6小时

D.24小时

15.关于病历复制，下列哪项符合规定？

A.患者可申请复制主观病历资料

B.复制时需加盖医疗机构病历管理专用章

C.仅患者本人可申请复制

D.复制费用由医疗机构承担

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本原则包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.简洁、美观

2.住院志的内容应包括：

A.主诉、现病史

B.既往史、个人史

C.体格检查

D.初步诊断

3.电子病历的基本要求包括：

A.使用结构化数据录入

B.具备患者身份识别功能

C.支持数据备份与恢复

D.允许任意终端无限制访问

4.手术同意书中需明确告知患者的内容有：

A.手术风险

B.替代治疗方案

C.手术费用

D.主刀医师资质

5.下列哪些情况需书写病程记录？

A.新入院患者每日记录

B.术后患者连续3天记录

C.病情稳定患者3天记录1次

D.变更治疗方案时

6.中医病历需重点记录的内容有：

A.四诊信息（望、闻、问、切）

B.辨证分析

C.理法方药

D.现代医学检查结果

7.病历中诊断的书写要求是：

A.按主次顺序排列

B.主诊断在前

C.并发症列于主诊断之后

D.伴发症列于最后

8.电子病历修改时需遵循的规则有：

A.保留原记录内容

B.标注修改时间

C.记录修改人信息

D.无需说明修改理由

9.急诊病历需重点记录的关键信息包括：

A.到达急诊时间

B.首次评估时间

C.抢救开始时间

D.家属到达时间

10.死亡记录的内容应包括：

A.入院情况、诊疗经过

B.死亡原因、死亡时间

C.参加抢救的医务人员

D.尸体处理意见

三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）

1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医