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2025年人民医院病历书写及病案首页填写规范试卷（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

答案：B

解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：D

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7.下列关于病案首页填写的说法，错误的是（）。

A.病案首页中的出生日期应填写到年、月、日

B.职业应填写具体的工作类别

C.婚姻状况应填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等

D.身份证号可以不填写

答案：D

解析：病案首页中的身份证号是重要的患者标识信息，应当准确填写。出生日期应填写到年、月、日；职业应填写具体的工作类别；婚姻状况应填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等。

8.主要诊断选择原则中，下列说法正确的是（）。

A.对患者健康危害最大的疾病为主要诊断

B.花费医疗精力最多的疾病为主要诊断

C.住院时间最长的疾病为主要诊断

D.以上都是

答案：D

解析：主要诊断选择原则为对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

9.手术及操作编码采用的是（）。

A.ICD-9-CM-3

B.ICD-10

C.ICD-11

D.以上都不是

答案：A

解析：手术及操作编码采用的是国际疾病分类第九版临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3），ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版，ICD-11是其第十一版。

10.下列关于出院诊断填写的说法，错误的是（）。

A.出院诊断应包括主要诊断、其他诊断

B.主要诊断应填写在出院诊断的第一项

C.其他诊断可以按照重要性和病情严重程度依次填写

D.出院诊断不需要与入院诊断一致

答案：D

解析：出院诊断应包括主要诊断、其他诊断，主要诊断应填写在出院诊断的第一项，其他诊断可以按照重要性和病情严重程度依次填写。出院诊断应尽量与入院诊断相呼应，若有变化应在病历中详细说明诊断变更的原因。

11.输血反应属于（）。

A.手术并发症

B.药物不良反应

C.输血相关不良事件

D.医院感染

答案：C

解析：输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的与输血相关的不良反应，属于输血相关不良事件。

12.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但修改后不需要签名

答案：D

解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

13.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.当天

答案：A

解析：门（急