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急诊科外伤性脑损伤救治要点

演讲人：

日期:

06

转归与后续衔接

目录

01

初步评估与稳定

02

影像学检查策略

03

轻/中重度损伤分型处理

04

颅内压控制核心措施

05

急性并发症防治

01

初步评估与稳定

气道（Airway）管理

神经功能（Disability）筛查

暴露（Exposure）与环境控制

循环（Circulation）稳定

呼吸（Breathing）评估

ABCDE原则执行

优先确保患者气道通畅，清除口腔异物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致继发性脑损伤。

监测呼吸频率、深度及氧饱和度，对呼吸衰竭患者及时给予机械通气支持，维持PaO₂60mmHg和PaCO₂在35-45mmHg之间。

快速建立静脉通道，纠正低血压（收缩压90mmHg），避免脑灌注不足，同时控制出血源，必要时输血或使用血管活性药物。

通过瞳孔反应、肢体活动及GCS评分快速评估神经功能状态，识别颅内压增高或脑疝征象。

彻底检查隐匿性损伤，避免低体温，维持患者核心体温在36-37℃以减少代谢需求。

GCS评分与意识分级

GCS评分标准

根据睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分）量化意识水平，≤8分为重度脑损伤，需紧急干预。

意识障碍分级

动态监测意义

区分嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷，结合瞳孔对光反射和脑干反射判断损伤部位（如脑干受压或弥漫性轴索损伤）。

每30分钟重复GCS评分，若下降≥2分提示病情恶化，需复查CT或调整治疗方案。

颅内压（ICP）控制

血压与灌注压管理

对疑似颅内高压者抬高床头30°，给予甘露醇或高渗盐水降低ICP，目标值20mmHg，同时避免过度通气（PaCO₂35mmHg可能加重脑缺血）。

维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，确保脑灌注压（CPP=MAP-ICP）在60-70mmHg，避免低血压或高血压导致的二次损伤。

生命体征紧急干预

癫痫预防与处理

对高风险患者静脉注射苯二氮䓬类药物控制抽搐，后续加载抗癫痫药物如丙戊酸钠或左乙拉西坦。

代谢紊乱纠正

监测血糖（目标4.4-6.1mmol/L）、电解质（尤其钠离子防低钠血症），避免高血糖加重脑水肿。

02

影像学检查策略

CT扫描指征与时机

对于格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分、颅底骨折征象（如熊猫眼、Battle征）、持续呕吐或意识恶化的患者，需在到院30分钟内完成头颅CT平扫，以排除颅内血肿或脑挫裂伤。

高风险患者优先扫描

若初次CT阴性但临床症状持续加重（如瞳孔不等大、肢体偏瘫），需在6-12小时内复查CT，监测迟发性出血或脑水肿进展。

动态复查的必要性

儿童因颅骨弹性高，需降低CT辐射剂量并严格把握指征；老年患者需关注慢性硬膜下血肿可能，即使轻微外伤也应考虑扫描。

儿童与老年特殊考量

颅骨X线适用场景

开放性骨折初步筛查

对于头皮裂伤伴可疑颅骨凹陷的患者，颅骨X线可快速评估骨折线走向及深度，为清创手术提供依据。

异物定位辅助

当外伤后头皮残留金属或玻璃碎片时，X线可辅助定位异物位置，避免CT检查时的伪影干扰。

资源受限地区的替代方案

在缺乏CT设备的基层医院，X线联合临床表现可初步判断线性骨折，但敏感度显著低于CT，需谨慎解读结果。

CT血管造影（CTA）排查血管损伤

针对颈动脉海绵窦瘘或创伤性动脉瘤高风险患者，CTA可清晰显示血管壁完整性，指导介入治疗决策。

磁共振（MRI）评估脑实质损伤

弥散加权成像（DWI）对早期轴索损伤敏感，T2*序列可检出微量出血，适用于CT阴性但神经功能缺损持续存在的病例。

灌注成像指导预后判断

联合CT灌注或MR灌注技术，量化脑血流参数（如CBF、CBV），预测继发性缺血风险及长期神经功能恢复潜力。

多模态影像协同评估

03

轻/中重度损伤分型处理

每小时监测意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，持续至少6小时，若出现嗜睡、呕吐或头痛加重需立即升级处理。

神经系统评估频率

轻型TBI观察标准

影像学复查条件

出院标准

初始CT无异常但出现持续性头痛、反复呕吐或精神行为异常时，需在12小时内复查头颅CT以排除迟发性出血。

患者需满足格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分、无神经功能缺损症状，且家属具备24小时监护能力方可离院，并书面告知警惕症状。

中重度颅内压监测指征

GCS评分阈值

GCS≤8分且CT显示脑水肿、基底池受压或中线移位＞5mm时，需行有创颅内压（ICP）监测以指导降颅压治疗。

继发性损伤预警

ICP持续＞22mmHg或出现C型波时，提示需紧急干预（如渗透疗法、低温治疗或去骨瓣减压）。

多模态监测整合

联合脑氧监测（PbtO₂）及微透析技术，动态评估脑代谢状态，优化脑灌注压（CPP）维持在60-70mmHg。

急诊开颅指征

脑挫裂伤＜2cm、无脑疝征象且ICP可控者，