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医疗质量管理办法(2025年版)【推荐】

医疗质量管理办法（2025年版）

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，维护人民群众健康权益，根据相关法律法规，结合我国医疗行业实际情况，制定本办法。

本办法适用于各级各类医疗机构及其从业人员。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是保障医疗安全、提升医疗服务水平的重要基础。医疗机构应当坚持以患者为中心，将医疗质量管理纳入医疗机构的战略管理和日常工作中，不断完善质量管理体系，提高医疗质量和服务效率。

二、组织管理

1.管理架构

各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督和指导。医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、护理、医技等相关部门负责人和专家。医疗质量管理委员会负责制定和修订本机构医疗质量管理制度、质量控制指标和考核标准，组织开展医疗质量检查、评估和持续改进工作。

2.职责分工

医疗机构各部门和科室应当明确医疗质量管理职责，落实医疗质量管理工作。临床科室负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织实施本科室的医疗质量管理工作，确保医疗质量和医疗安全。护理部门应当加强护理质量管理，提高护理服务水平。医技科室应当保证检查、检验结果的准确性和及时性，为临床诊断和治疗提供可靠依据。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师应当详细询问病史，进行全面体格检查，及时做出初步诊断，并根据病情给予相应的治疗。对于诊断不明确或病情复杂的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。

2.三级查房制度

医疗机构应当建立三级查房制度，住院患者的诊疗过程应当由不同级别的医师进行查房。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对患者病情的评估、诊断和治疗方案的调整等，查房过程应当有详细记录。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，规范会诊流程。凡遇疑难病例、诊断不明确或治疗效果不佳时，应当及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，科主任召集本科室医师参加；科间会诊应当由经治医师提出申请，上级医师同意，邀请相关科室医师会诊；全院会诊由科室主任提出申请，医疗管理部门组织相关科室专家进行会诊；院外会诊应当由医疗机构医疗管理部门与相关医疗机构联系，组织专家进行会诊。会诊医师应当认真负责，提出明确的会诊意见。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，实施分级护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士应当按照分级护理标准，落实基础护理和专科护理措施，密切观察患者病情变化，及时发现和处理问题。

5.术前讨论制度

对于重大手术、疑难手术、新开展的手术等，应当进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参加。术前讨论内容包括患者病情评估、手术适应症和禁忌症、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等。术前讨论应当有详细记录，参加人员应当签字确认。

6.死亡病例讨论制度

医疗机构应当建立死亡病例讨论制度，对每例死亡病例应当在患者死亡1周内进行讨论。死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容包括患者病情发生发展过程、诊断和治疗情况、死亡原因分析、经验教训总结等。死亡病例讨论应当有详细记录，参加人员应当签字确认。

7.查对制度

医疗机构应当建立严格的查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。护士在执行医嘱时，应当认真核对医嘱内容，确保医嘱准确无误。输血前应当认真核对患者姓名、血型、血袋编号等信息，确保输血安全。手术前应当对患者姓名、手术部位、手术方式等进行核对，防止手术差错。药品发放和使用过程中，应当核对药品名称、剂量、用法等，确保用药安全。

8.病历管理制度

医疗机构应当建立病历管理制度，加强病历质量管理。病历是医疗过程的真实记录，是医疗纠纷处理的重要依据。医疗机构应当按照相关规定，规范病历书写，确保病历内容客观、真实、准确、完整、及时。病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺。医疗机构应当加强病历保管，严格病历借阅和复印管理，保护患者隐私。

四、医疗质量控制

1.质量控制指标体系

卫生健康行政部门应当制定医疗质量控制指标体系，包括医疗安全、医疗效率、医疗效果等方面的指标。医疗机构应当根