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进行性核上性麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“进行性行走不稳、视物模糊2年，加重伴吞咽困难3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现行走时步态不稳，表现为步幅变小、行走摇晃，偶有跌倒，当时未予重视。1年半前出现双眼视物模糊，尤其在上下视时明显，不能顺利上下楼梯，曾在外院眼科就诊，查视力右眼0.8，左眼0.7，眼压正常，眼底检查未见明显异常，未明确诊断。1年前逐渐出现面部表情减少，动作迟缓，转身困难，进食时偶有呛咳，再次在外院就诊，查头颅CT未见明显占位性病变，考虑“帕金森综合征”，给予多巴丝肼片125mgtid口服，服药后症状无明显改善。3个月前上述症状加重，行走需家人搀扶，吞咽困难明显，进食固体食物时易呛咳，体重较前下降5kg，为求进一步诊治收入我院。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时身体评估

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重58kg，BMI19.7kg/m2。意识清楚，精神萎靡，面部表情减少，呈“面具脸”，构音不清，语速缓慢。双眼球居中，眼球水平运动可，上下视受限，上视时眼球不能超过中线，下视时眼球下降幅度约10°，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，舌肌无震颤。颈肌僵硬，转头、抬头困难，下颌反射亢进。四肢肌张力呈铅管样增高，以双侧上肢明显，四肢肌力V级，指鼻试验、指指试验欠稳准，轮替动作缓慢笨拙。步态不稳，呈“慌张步态”，行走时双上肢摆动减少，转身困难，需辅助。深浅感觉未见异常，双侧腱反射亢进，双侧Babinski征阴性。吞咽功能评估：洼田饮水试验IV级，即患者坐位，饮30ml温水，有呛咳，全部饮完但不能顺利咽下。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb128g/L，PLT230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。肝功能：ALT35U/L，AST32U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L。肾功能：Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L，均在正常范围。

2.影像学检查：头颅MRI：脑实质内未见明显占位性病变，脑沟、脑回增宽，以额叶、顶叶明显，侧脑室轻度扩大，中脑顶盖部萎缩，脑干变细，呈“蜂鸟征”（中脑前后径缩短，脚间窝增宽）。海马体积未见明显缩小。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见异常。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧上下肢肌肉未见明显肌源性或神经源性损害，运动神经传导速度、感觉神经传导速度均在正常范围。脑电图：未见明显异常波形。

4.认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）：26分（满分30分），主要表现为注意力不集中，计算力稍差（100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65，正确；65-7=58，错误），定向力正常。蒙特利尔认知评估x（MoCA）：22分（满分30分），注意力、执行功能、视空间能力下降（画钟试验：能画出圆形，但数字排列不整齐，指针位置错误）。

5.跌倒风险评估：Morse跌倒风险评估x评分45分，属于高跌倒风险（≥45分为高风险）。

6.营养风险评估：营养风险筛查x（NRS-2002）评分3分，存在营养风险（≥3分为存在营养风险）。

（四）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：进行性核上性麻痹（PSP）；高血压病2级（很高危组）；营养不良（轻度）。

2.诊断依据：患者为老年男性，慢性起病，进行性x，主要表现为核上性眼肌麻痹（上下视受限）、姿势步态异常（行走不稳、跌倒）、运动迟缓、肌张力增高，头颅MRI显示中脑顶盖部萎缩、“蜂鸟征”，多巴丝肼治疗效果不佳，符合进行性核上性麻痹的临床诊断标准。

3.鉴别诊断：（1）帕金森病：帕金森病患者多