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结膜天疱疹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“双眼异物感、烧灼感伴分泌物增多3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双眼异物感，伴轻微烧灼感，晨起时眼睑黏连，分泌物呈黏液性，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现双眼畏光、流泪，视力轻度下降，遂来我院眼科就诊。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。无家族遗传性疾病史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无红肿，睫毛无倒睫。双眼球结膜充血（+++），上睑结膜可见多个灰白色滤泡及乳头增生，部分结膜表面可见散在小水疱，直径约0.2-0.3-，水疱壁薄，部分水疱已破裂，形成浅表溃疡，溃疡表面有少量黏液性分泌物覆盖。角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。双眼视力：右眼0.6，左眼0.5。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉25mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。免疫球蛋白检查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.2g/L。抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

2.眼科专科检查：裂隙灯检查：双眼球结膜弥漫性充血，以睑结膜和穹窿结膜为主，上睑结膜滤泡密集，部分融合，乳头呈乳头状增生，直径约0.1-0.2-。上睑结膜及球结膜近角膜缘处可见多个小水疱，部分水疱破裂后形成浅表溃疡，溃疡边缘不整齐，周围结膜充血水肿。角膜荧光素染色阴性，角膜知觉正常。泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼8mm/5min，左眼7mm/5min，提示泪液分泌轻度减少。泪膜破裂时间（BUT）：右眼5秒，左眼4秒，提示泪膜不稳定。结膜刮片检查：可见大量淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞，未见细菌及真菌。

3.病理检查：取右眼睑结膜水疱边缘组织进行病理检查，结果显示：结膜上皮细胞水肿，细胞间桥断裂，可见棘层松解现象，上皮内形成水疱，水疱内可见少量炎性细胞浸润，真皮浅层血管扩张充血，有淋巴细胞及浆细胞浸润。免疫荧光检查：结膜上皮细胞间可见IgG及C3沉积，符合结膜天疱疹的病理特征。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的临床表现（双眼异物感、烧灼感、畏光流泪，结膜充血、水疱、溃疡）、辅助检查（结膜刮片可见淋巴细胞、浆细胞，病理检查示棘层松解、上皮内水疱，免疫荧光见上皮细胞间IgG及C3沉积），结合患者病史，诊断为“双眼结膜天疱疹”。

2.鉴别诊断：（1）过敏性结膜炎：患者多有过敏史，症状以瘙痒为主，结膜充血水肿，可伴有眼睑水肿，结膜刮片可见大量嗜酸性粒细胞，免疫荧光检查无上皮细胞间IgG沉积，与本例不符。（2）病毒性结膜炎：多有急性发病史，结膜充血明显，可伴有滤泡增生，分泌物多为水样，结膜刮片可见单核细胞增多，病理检查无棘层松解，可资鉴别。（3）细菌性结膜炎：结膜充血水肿，分泌物多为脓性或黏液脓性，结膜刮片可见大量中性粒细胞，细菌培养阳性，与本例不同。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与结膜炎症、水疱、溃疡引起的异物感、烧灼感、畏光流泪有关。

2.有感染的危险：与结膜溃疡、皮肤黏膜屏障受损、免疫力下降有关。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心视力预后有关。

4.知识缺乏：缺乏结膜天疱疹的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

5.潜在并发症：角膜感染、角膜溃疡、睑球粘连、干眼症等。

（二）护理目标

1.患者双眼异物感、烧灼感、畏光流泪等不适症状明显减轻或消失，舒适度提高。

2.患者结膜溃疡愈合，无继发感染发生。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握结膜天疱疹的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

5.患者未发生角膜感染、睑球粘连等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理计划要点

1.症状护理：重点缓解患者眼部不适症状，保持眼部清洁，促进结膜溃疡愈合。

2.感染预防：严格执行无菌操作，加强眼部护理，监测感染征象。

3.心理护理：与患者沟通交流，给予心