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结膜脱垂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，68岁，因“右眼异物感、流泪伴结膜外翻1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者独居，子女定期探望，日常生活可自理，视力下降后外出活动减少。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼异物感，伴阵发性流泪，晨起时症状明显，自行揉眼后症状未缓解，反而发现右眼白眼球部分向外翻出，呈粉红色肉状组织，无明显疼痛、畏光，无视力突然下降。在家自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（4次/日）3天，症状无改善，异物感加重，遂来我院眼科就诊。门诊检查后以“右眼结膜脱垂”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼科专科检查：视力：右眼0.4，左眼0.8；眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐。结膜：右眼球结膜充血（++），颞侧球结膜呈扇形脱垂，脱垂组织约10mm×8mm大小，质地柔软，表面光滑，边界清晰，推之可部分回纳，但松手后立即脱出，结膜囊内可见少量黏液性分泌物；左眼结膜无充血、水肿，未见脱垂。角膜：双眼角膜透明，前房深浅正常，房水清澈。虹膜：双眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：双眼晶状体轻度混浊。玻璃体：双眼玻璃体轻度混浊。眼底：右眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区反光存在；左眼眼底未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），白细胞（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，眼轴长度23.5mm；左眼未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查，诊断为“右眼结膜脱垂（颞侧型）”。分型依据：脱垂部位位于颞侧球结膜，脱垂组织面积约10mm×8mm，属于中度脱垂（轻度：脱垂面积＜5mm×5mm；中度：5mm×5mm-15mm×15mm；重度：＞15mm×15mm）。同时存在“高血压病2级（很高危组）”“2型糖尿病”“双眼年龄相关性白内障（早期）”。

（六）风险评估

1.感染风险：结膜脱垂后，结膜组织暴露于外界环境，易受细菌、病毒等病原体侵袭，且患者糖尿病病史可能导致免疫力下降，增加感染概率。目前结膜囊分泌物涂片检查提示少量革兰氏阳性球菌，感染风险中等。

2.结膜损伤风险：患者存在异物感，可能不自觉揉眼，导致脱垂结膜组织擦伤、出血或撕裂，目前脱垂组织表面光滑，无破损，但需密切观察。

3.血糖、血压波动风险：患者有高血压、糖尿病病史，住院期间环境变化、手术应激可能导致血糖、血压波动，影响术后恢复。

4.跌倒风险：患者右眼视力下降（0.4），独居，行动能力尚可，但视力障碍可能增加跌倒风险，跌倒风险评估得分为5分（中风险）。

5.焦虑情绪风险：患者对疾病认识不足，担心手术效果及术后恢复，可能出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分（轻度焦虑）。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以“预防感染、保护结膜组织、控制基础疾病、促进术后恢复”为核心，实施整体化、个性化护理。密切观察病情变化，落实各项护理措施，加强健康指导，帮助患者建立良好的疾病