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结膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“右眼白眼球突然发红1天”于2025年9月10日就诊于眼科门诊。患者既往有高血压病史12年，最高血压达160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，近3个月血压波动在130-145/80-90mmHg之间；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L。否认外伤史、手术史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者诉1天前晨起洗脸时无意中发现右眼白眼球明显发红，无明显眼痛、畏光、流泪，无视力下降、视物模糊，无头痛、头晕，无恶心呕吐。发病前1天因家中琐事情绪较为激动，夜间睡眠质量差，约凌晨2点方入睡，睡眠时长约5小时。发病后自行用冷毛巾湿敷右眼1次，每次15分钟，症状无明显缓解，为求进一步诊治来院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.9，矫正视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼结膜混合充血（+），颞侧球结膜下可见片状鲜红色出血灶，范围约8mm×5mm，边界清晰，出血灶未累及角膜缘，结膜无水肿，无分泌物；角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊，眼底检查见视乳头边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。左眼结膜无充血，角膜透明，前房、瞳孔、晶状体及眼底检查均未见明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均在正常范围内，排除血液系统疾病导致的出血。

2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，提示近期血糖控制尚可。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常，排除肝肾功能异常引起的凝血功能障碍。

4.眼底血管造影：右眼视网膜动脉、静脉走行正常，未见血管瘤、渗漏点及无灌注区，排除视网膜血管病变导致的结膜下出血。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：右眼结膜下出血；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.鉴别诊断：（1）急性结膜炎：多有眼部分泌物增多、眼痒、畏光、流泪等症状，结膜充血多为弥漫性，可伴有角膜炎症表现，本例患者无上述症状，结膜出血为片状，故可排除。（2）前葡萄膜炎：表现为眼痛、畏光、流泪、视力下降，睫状充血或混合充血，角膜后沉着物，房水混浊，瞳孔缩小等，本例患者无眼痛及视力下降，前房检查正常，可排除。（3）眼外伤：患者否认外伤史，眼部检查无外伤痕迹，故排除。（4）新生血管性青光眼：多有视力急剧下降、眼痛剧烈、眼压显著升高，结膜混合充血明显，本例患者眼压正常，无眼痛及视力下降，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与患者可能因视力暂时变化或眼部不适导致跌倒有关。

2.焦虑：与对结膜下出血病因及预后不了解，担心视力受到影响有关。

3.知识缺乏：与缺乏结膜下出血的疾病知识、自我护理方法及血压血糖管理知识有关。

4.潜在并发症：结膜感染、再次出血，与眼部卫生不良、血压血糖控制不佳、情绪波动等因素有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属掌握结膜下出血的相关知识、自我护理方法及血压血糖管理要点。

4.患者眼部出血逐渐吸收，无结膜感染、再次出血等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

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