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结膜松弛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，退休教师，因“双眼干涩、异物感3年，加重伴溢泪1月”于2025年3月10日就诊于我院眼科门诊。患者自述3年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，晨起时症状明显，曾在外院诊断为“干眼症”，长期使用玻璃酸钠滴眼液（0.1%）双眼4次/日，症状可部分缓解。近1月来，上述症状加重，同时出现双眼溢泪，尤其在迎风或低头时明显，偶伴视物模糊，无眼痛、眼红、视力骤降等情况。为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者既往高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认眼部手术史、外伤史；否认药物过敏史。日常生活自理能力良好，无烟酒嗜好，睡眠质量可，饮食规律。

（二）症状与体征评估

1.症状评估：患者主诉双眼干涩、异物感、溢泪，VAS评分（视觉模拟评分法）干涩感7分，异物感6分，溢泪5分。晨起时干涩、异物感明显，使用人工泪液后可缓解1-2小时；溢泪症状在外出迎风时加重，需频繁擦拭眼泪，影响日常生活。无眼痒、眼痛、畏光、视物变形等症状。

2.眼部体征评估：视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.7，矫正视力1.0。眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。裂隙灯显微镜检查：双眼眼睑无红肿，睑缘无充血、鳞屑，睑板腺开口无阻塞；双眼球结膜轻度充血（++），下方球结膜明显松弛，呈皱褶状，右眼松弛结膜遮盖下方角膜缘约1/3，左眼遮盖约1/4，松弛结膜表面光滑，无明显充血、水肿及滤泡增生；角膜透明，上皮无缺损，荧光素染色阴性；前房深度正常，房水清；瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊（双眼C1N1P1）。

（三）辅助检查评估

1.泪液分泌试验（SchirmerI试验）：双眼均未使用表面麻醉剂，5分钟后滤纸湿润长度：右眼8mm，左眼7mm（正常范围≥10mm/5min，≤5mm为重度干眼，6-10mm为轻度干眼）。

2.泪膜破裂时间（BUT）：右眼4秒，左眼3秒（正常范围≥10秒，≤5秒为泪膜不稳定）。

3.眼表综合分析仪检查：双眼泪河高度：右眼0.15mm，左眼0.13mm（正常范围≥0.2mm）；睑板腺成像：双眼上睑睑板腺缺失约15%，下睑睑板腺缺失约20%，无明显睑板腺萎缩；结膜松弛度分级：根据张兴儒等提出的结膜松弛症分级标准，右眼为Ⅲ级（松弛结膜遮盖角膜缘1/3-1/2），左眼为Ⅱ级（松弛结膜遮盖角膜缘1/4-1/3）。

4.泪道冲洗检查：双眼泪道冲洗通畅，无反流及脓性分泌物（排除泪道阻塞引起的溢泪）。

（四）心理与社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但因双眼不适症状持续时间较长，近1月溢泪症状影响外出活动及社交，出现轻度焦虑情绪。担心症状无法缓解，对治疗效果存在疑虑。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合护理工作。患者文化程度较高，能够理解并执行护理指导，但对结膜松弛症的疾病知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与结膜松弛导致的眼干涩、异物感、溢泪有关。

2.知识缺乏：与患者对结膜松弛症的病因、治疗及护理知识不了解有关。

3.焦虑：与症状持续不缓解、担心治疗效果有关。

4.有受伤的风险：与溢泪导致的视物模糊有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1周内）：患者双眼干涩、异物感、溢泪症状减轻，VAS评分较入院时下降≥2分；患者能够正确复述结膜松弛症的相关知识及人工泪液的使用方法；焦虑情绪缓解，SAS评分（焦虑自评x）≤50分；未发生因视物模糊导致的跌倒、碰撞等意外事件。

2.长期目标（1个月内）：患者双眼不适症状明显改善，VAS评分≤3分；能够自觉坚持正确的护理措施，掌握眼部按摩及热敷的方法；焦虑情绪消失，能够正常进行日常生活及社交活动；无相关并发症发生。

（三）护理措施计划

1.症状护理：根据医嘱调整人工泪液的种类及使用频率，指导患者正确使用眼药；给予眼部热敷及按摩，促进泪液分泌及睑板腺功能改善；指导患者正确擦拭眼泪的方法，避免加重结膜松弛。

2.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍结膜松弛症的病因、临床表现、治疗方法及预后；强调坚持治疗及护理的重要性。

3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持；向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。

4.安全护理：评估患者居住环境的安全性，告知患者在视物模糊时注意缓慢行走，避免突然转身或低头；指导患者外出时佩戴防风眼镜，减少溢泪症状；提醒患者避免在光线昏暗的环境下活动。

三、护理过程与干预措施

（一）症状护理干预

1.人工泪液使用指导：患者入院