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病历书写规范与管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为了提高病历质量，保障医疗质量和安全，特制定本。

病历书写基本规范

1.内容要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容应涵盖患者从就诊到出院整个医疗过程的信息，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗过程、病情变化、会诊意见、出院小结等。各项内容应详细、具体，