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病历规范书写培训考核试题（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料不能使用圆珠笔，应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.24小时内

C.接诊时及时

D.3个工作日内

E.1周内

答案：C。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在接诊时及时完成。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

E.48小时

答案：D。入院记录应在患者入院后24小时内完成。

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时

E.分

答案：E。首次病程记录的时间要精确到分。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.3天

E.1周

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1天

B.3天

C.1周

D.2周

E.1个月

答案：C。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。

7.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.手术外伤史

E.病情的发展与演变

答案：D。手术外伤史属于既往史内容，不属于现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变等。

8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

E.会诊意见记录可不注明会诊的具体时间

答案：E。会诊意见记录应注明会诊的具体时间，其他选项描述均正确。

9.下列哪种情况不需要书写阶段小结（）

A.患者住院时间超过1个月

B.患者住院时间超过2周

C.患者病情发生重大变化

D.手术治疗后

E.患者转科

答案：B。患者住院时间超过1个月、病情发生重大变化、手术治疗后、患者转科等情况需要书写阶段小结，而住院时间超过2周不是必须书写阶段小结的情况。

10.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录可以在抢救结束后24小时内完成

E.记录抢救时间应当具体到分钟

答案：D。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，而不是24小时内完成。

11.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名

D.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

答案：E。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并注明取消时间，医师签名，而不是只签名。

12.下列关于护理记录的描述，错误的是（）

A.护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录

B.护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录

C.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

D.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录

E.护理记录不需要体现患者的病情变化

答案：E。护理记录需要体现患者的病情变化，以便医护人员及时了解患者情况，调整治疗和护理方