CT诊断报告书写规范、审核制度及流程.docx

CT诊断报告书写规范、审核制度及流程

CT诊断报告书写规范

基本要求

1.准确性：报告内容必须基于CT图像的客观表现进行描述，避免主观臆断。对于病变的大小、位置、形态等特征，应使用准确的医学术语和测量数据。例如，描述肝脏内的占位性病变时，应精确记录其在肝脏的具体叶段位置，大小应测量其长、宽、高等维度，单位统一使用毫米（mm）。

2.完整性：报告应涵盖检查的基本信息、图像描述、诊断意见等方面。基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、检查日期、检查部位等；图像描述要全面，包括正常结构和异常病变的情况；诊断意见应明确，如有必要可提供鉴别诊断。

3.规范性：使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊