病历书写规范归纳总结.docx

病历书写规范归纳总结

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作的重要记录，也是医疗、教学、科研的基础资料，同时还是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。因此，规范的病历书写至关重要，以下将从病历书写的基本要求、门（急）诊病历书写规范、住院病历书写规范等方面进行归纳总结。

病历书写的基本要求

内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不能主观臆断或虚构内容。医生应亲自询问病史、进行体格检查和相关辅助检查，确保所记录的信息准确无误。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的起始时间、特点、程