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《保险学概论》案例分析题库与答案

一、最大诚信原则案例

2021年3月，李某通过互联网平台投保某保险公司“百万医疗险”，健康告知问卷中明确询问“过去2年内是否因疾病住院治疗”，李某勾选“否”。2022年5月，李某因慢性肾炎住院治疗，花费医疗费用8.6万元，向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，李某2020年12月曾因急性肾炎住院7天，病历记录显示其“有慢性肾炎病史3年”。保险公司以“投保时未如实告知既往病史”为由拒赔，李某起诉至法院。

问题：保险公司拒赔是否合法？请结合《保险法》最大诚信原则分析。

解答：保险公司拒赔合法，符合最大诚信原则中投保人的如实告知义务。根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或提高费率的，保险人有权解除合同；若未如实告知的事项与保险事故有因果关系，保险人不承担赔偿责任。本案中，李某投保时隐瞒2020年住院史及慢性肾炎病史，而慢性肾炎属于医疗险的高风险因素，直接影响保险公司核保判断。尽管李某主张“忘记2020年住院细节”，但法院认定其作为完全民事行为能力人，对自身健康状况负有合理注意义务，未如实告知属于重大过失。且其申请理赔的慢性肾炎与未告知的既往病史直接相关，故保险公司有权拒赔。

二、保险利益原则案例

2022年1月，甲企业为其名下一栋厂房向A保险公司投保财产综合险，保险金额1200万元（厂房评估价值1500万元）。2022年5月，甲企业将该厂房以1300万元转让给乙企业，但未通知A保险公司。2022年8月，厂房因暴雨引发火灾（保险责任范围），造成直接损失600万元。乙企业向A保险公司索赔，保险公司以“被保险人对保险标的已无保险利益”为由拒赔。

问题：A保险公司拒赔是否合理？财产保险中保险利益的时间要求是什么？

解答：A保险公司拒赔不合理，乙企业在事故发生时对保险标的具有保险利益，保险公司应承担赔偿责任。根据《保险法》第四十九条，保险标的转让的，被保险人或受让人应及时通知保险人（货物运输保险合同另有约定的除外）；未及时通知的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。本案中，甲企业转让厂房给乙企业，乙企业作为新所有权人，自转让完成时对厂房具有保险利益（财产保险要求事故发生时存在保险利益即可）。厂房转让后，暴雨火灾属于原保险合同约定的风险，未因转让导致危险程度显著增加（如用途变更、结构改造等），因此保险公司不得以“无保险利益”为由拒赔。最终法院判决A保险公司按保险金额与保险价值的比例（1200/1500）赔偿乙企业，即600×（1200/1500）=480万元。

三、近因原则案例

2023年7月，张某为其私家车向B保险公司投保车损险（含自然灾害责任）。2023年8月，某市遭遇特大暴雨，张某车辆停放在地下车库被洪水浸泡（水深约1.2米）。次日，张某尝试启动车辆，发动机发出异响，经检测为发动机进水导致内部零件损坏，维修费用4.2万元。张某索赔时，B保险公司提出“发动机进水属于车损险免责条款”（条款约定：因发动机进水后导致的发动机损坏，保险人不负责赔偿），拒绝赔付发动机维修费用，但同意赔付车身其他部分的清洗、电路维修费用1.1万元。张某认为暴雨是近因，保险公司应全额赔付。

问题：本案中发动机损坏的近因是什么？保险公司的赔付是否合理？

解答：发动机损坏的近因是“二次启动行为”，而非暴雨，保险公司仅赔付车身其他损失的行为合理。近因原则要求确定导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因。本案中，车辆被洪水浸泡（暴雨引发）属于保险责任范围内的自然灾害，此时若未启动车辆，发动机进水可能仅造成轻微损失（如火花塞受潮），属于车损险赔偿范围。但张某在明知车辆被浸泡后仍尝试启动，导致发动机内部零件因水冲击损坏，这一行为是发动机损坏的直接原因。根据保险合同免责条款（需以合理方式提示投保人），发动机进水后启动导致的损坏属于除外责任。因此，保险公司对车身其他部分损失（如座椅、电路）的赔付符合约定，对发动机损坏拒赔合法。

四、损失补偿原则案例

2022年4月，王某为其价值80万元的家庭财产向C保险公司投保家庭财产险，保险金额60万元；同时向D保险公司投保同一财产，保险金额50万元。2022年6月，因燃气泄漏引发火灾，造成财产损失45万元。经核定，火灾属于两公司承保范围，王某向两家公司同时索赔。

问题：本案是否构成重复保险？两家保险公司应如何分摊赔偿？

解答：本案构成重复保险，两家保险公司应按比例责任制分摊赔偿。重复保险指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的行为。王某投保的总保险金额为60+50=110万元，超过财产实际