麻醉科病历书写基本规范与管理制度.docx

麻醉科病历书写基本规范与管理制度

麻醉科病历是记录麻醉过程、患者情况以及麻醉医生决策和操作的重要医疗文件，它不仅是临床医疗的重要组成部分，也是医疗质量控制、科研教学以及医疗纠纷处理的重要依据。为了规范麻醉科病历的书写，提高病历质量，特制定本基本规范与管理制度。

病历书写基本规范

一般项目

一般项目应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式等。这些信息必须准确无误，确保病历的基本信息与患者实际情况一致。在填写手术名称和麻醉方式时，应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表述。

麻醉前访视记录

麻醉前访视是麻醉科医生了解患者病情、评估麻醉风险的重要环节。