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神经外科病历讨论记录范文

患者一般信息：王某，男性，58岁，已婚，退休工人，汉族，因“突发头痛伴左侧肢体无力12小时”于2023年9月15日10:30由急诊收入神经外科。患者本人及家属已签署知情同意书，病史由患者妻子提供，可靠程度：高。

一、病史汇报（住院医师李某）

主诉：突发头痛伴左侧肢体无力12小时。

现病史：患者于2023年9月14日22:00左右在家中无明显诱因下（自述晚餐时饮白酒约100ml）突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，以右侧颞部为著，伴恶心、非喷射性呕吐1次（胃内容物，量约200ml），随后出现左侧上肢持物不稳，左下肢行走拖拽感，无言语不清、意识丧失、抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，于23:00送至外院急诊。外院查头颅CT示“右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×4.0cm×3.0cm，周围见低密度水肿带，中线结构左偏约0.8cm”，测血压205/115mmHg，予甘露醇125ml静滴降颅压、乌拉地尔泵入控制血压（目标140-160/90-100mmHg），症状无明显缓解。今晨08:00患者左侧肢体无力加重，左上肢不能抬举，左下肢无法站立，为进一步治疗转至我院。急诊复查头颅CT（2023-09-1509:30）示“右侧基底节区血肿较前增大，大小约4.2cm×4.5cm×3.8cm，周围水肿范围扩大，中线结构左偏约1.2cm，右侧侧脑室受压变形”，以“右侧基底节区脑出血”收入我科。发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平素规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压（近3月未测）；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右肾结石”行体外冲击波碎石治疗，术后结石排出；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区旅居史；吸烟史30年，约20支/日；饮酒史30年，白酒约200ml/日（近5年减量至约100ml/日）；否认毒物、放射性物质接触史；职业为工人，已退休；家庭关系和睦，经济状况中等。

婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父亲因“脑出血”于65岁去世，母亲因“高血压”于72岁去世，否认其他遗传性疾病史。

二、体格检查（住院医师李某）

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神志清楚（GCS评分14分：E4+V5+M5），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，伸舌左偏；颈软，无抵抗；甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-意识状态：清醒，定向力（时间、地点、人物）正常。

-颅神经：嗅神经未查；视力粗测正常；双侧眼球运动灵活，无眼震；双侧角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，左侧口角略低（嘱鼓腮时左侧漏气）；听力粗测正常；悬雍垂居中，咽反射存在；转颈、耸肩有力；伸舌左偏，无舌肌萎缩及震颤。

-运动系统：左侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；左侧下肢近端肌力3级（能抬离床面），远端肌力2级；右侧肢体肌力5级；四肢肌张力左侧增高（改良Ashworth分级2级），右侧正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），桡骨膜反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；左侧髌阵挛（+），右侧（-）。

-感觉系统：左侧肢体痛温觉减退（针刺痛觉反应迟钝），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）未查（患者配合度差）；右侧肢体感觉正常。

-病理反射：左侧巴宾斯基征（+），查多克征（+）；右侧（-）。

-脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。

三、辅助检查（住院医师李某）

1.外院急诊头颅CT（2023-09-1423:30）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，边界欠清，大小约3.5cm×4.0cm×3.0cm（多田公式计算体积约21ml），周围见低密度水肿带，右侧侧脑室前角受压，中线结构左偏约0.8cm。

2.我院急诊头颅CT（2023-09-1509:30）：右侧基底节区血肿体积增大，大小约4.2cm×4.5cm×3.8cm（体积约36ml），周围水肿范围扩大（最大层面水肿带宽度约1.5cm），中线结构左偏约1.2c