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医保自费告知书模板

为切实保障参保患者的知情权与选择权，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构病历管理规定》及国家、省、市基本医疗保险相关政策要求，现就患者在本院就诊期间可能产生的自费费用事项告知如下：

一、自费费用的定义与范围

本告知书中“自费费用”指基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等，下同）基金不予支付，需由患者或其家属自行承担的医疗费用，具体包括但不限于以下类别：

（一）药品费用

1.未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品（含中药饮片、西药、中成药）；

2.虽纳入药品目录但超出“限定支付范围”的药品（如仅限重症患者使用但患者病情未达标准的药品、仅限儿童使用但患者为成人的药品等）；

3.目录内“乙类药品”中需由个人先行自付一定比例的部分（具体比例以就诊地医保政策为准，如某省规定乙类药品个人先行自付比例为10%）；

4.院外购买且无法提供医保报销凭证的外购药品（如患者因治疗需要在院外药店购买的靶向药、生物制剂等）。

（二）诊疗项目费用

1.非疾病治疗项目：包括但不限于美容整形（如双眼皮手术、面部除皱）、减肥、增胖、增高项目，各种健康体检（如入职体检、高端体检套餐），预防接种（国家免疫规划外的疫苗）等；

2.特殊医疗服务项目：如点名手术、特殊护理（如家庭式病房特护）、非治疗需要的计算机图文报告等；

3.超出医保支付标准的项目：如医保规定某项检查最高支付标准为300元，但实际收费500元，超出的200元需自费；

4.实验性、临床验证性诊疗项目（如尚未通过医保准入的新治疗技术）。

（三）医用耗材费用

1.未纳入《基本医疗保险医用耗材目录》的耗材（如部分进口心脏支架、可吸收缝合线、特殊材质的骨科内固定材料）；

2.目录内“乙类耗材”中需个人先行自付的部分（如某省规定部分高值耗材个人先行自付比例为20%）；

3.超出医保限定支付范围的耗材（如仅限单侧置换的关节假体用于双侧置换时，超出部分的费用）；

4.与诊疗无关的耗材（如患者要求使用的非治疗必需的高端护理垫、特殊消毒用品）。

（四）其他自费费用

1.住院期间的额外生活服务费用：如病房电视、电话、独立卫生间使用费，陪护床租赁费用等；

2.交通费用：如救护车使用费（急救转运除外）、院外检查接送费；

3.因患者个人原因产生的重复费用：如未按医嘱要求重复检查、因保管不当导致检查报告丢失需重新打印的费用；

4.第三方责任引发的医疗费用：如交通事故、工伤（已参加工伤保险的除外）、医疗事故等应由第三方承担的费用。

二、自费费用的告知与确认流程

1.告知主体与时间：经治医师、责任护士或医保专员为自费费用的主要告知责任人，应在患者使用自费项目前（急诊、抢救等特殊情况可在操作后6小时内补告知），通过书面或电子方式向患者或其授权委托人（需提供授权委托书）详细说明自费项目的名称、用途、必要性、费用标准及医保不支付的具体依据。

2.确认方式：患者或其授权委托人需在《自费项目知情同意书》上签字确认（未成年人由监护人签字，无民事行为能力人由法定代理人签字）。《自费项目知情同意书》应包含以下内容：

-自费项目名称、数量、单价及预计总费用；

-医保不予支付的政策依据（如“根据××省医保〔2023〕×号文件规定”）；

-可替代的医保支付项目（如有）及差异说明（如疗效、副作用等）；

-患者或授权委托人的签字、日期。

3.费用清单的提供：医院每日通过电子屏、微信公众号或纸质清单向患者推送《住院费用一日清单》，清单需逐项列明费用类别（自费/医保）、项目名称、单价、数量、金额及累计费用。患者可随时向护士站或住院处查询费用明细，医院需安排专人解答疑问。

三、患者的权利与义务

（一）患者权利

1.知情权：有权要求医护人员详细解释自费项目的必要性、替代方案及费用构成；有权查阅医保政策文件中关于该项目不予支付的具体条款（可通过医院医保科提供政策原文或线上链接）。

2.选择权：有权拒绝使用非必要的自费项目（如非救命的进口耗材），选择医保支付范围内的替代方案；拒绝后，医院需调整治疗方案并重新评估疗效。

3.异议申诉权：如对自费费用有疑问，可在费用发生后7个工作日内向医院医保科提出核查申请，医院需在5个工作日内完成核查并书面反馈结果；对核查结果仍有异议的，可向参保地医保经办机构申请行政复议或提起行政诉讼。

（二）患者义务

1.如实告知义务：就诊时需主动提供真实的医保参保信息（如参保类型、参保地、是否办理异地就医备案等），因隐瞒或提供虚假信息导致