医疗知情同意书.docx

医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________初步诊断：__________（如为门诊患者，注明门诊号及就诊日期：__________）

经治医师已详细向患者及/或其法定代理人（以下统称“患方”）告知当前病情、拟采取的医疗措施及相关风险等事项，患方已充分理解以下内容，并在此作出明确意思表示。

一、当前病情评估

根据患者主诉（__________）、现病史（__________）、既往史（__________，包括慢性疾病史、手术史、过敏史