急诊医学意识障碍或昏迷的鉴别诊断.pptVIP

意识障碍或昏迷的

鉴别诊断;

1.觉醒(arousal,wakefulnes)

解剖支持由：上升性网状激活系统（ascendingreticularactivatingaystem,ARAS）和间脑（diencephalon）

2.知觉、智能(awareness)

解剖支持由：大脑两半球皮质（cerebralcortexofbothhemispheres）

觉醒不好，知觉亦无法测定

意识清晰与胆碱能和ＧＡＢＡ系统有关（Gamma-amniobutyricacid）;意识清晰具体内容

;二、意识障碍;1.嗜睡（somnolence）

呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又入睡。

注意力，记忆力下降。因入睡被干扰可能反应失当和烦躁。

一般可进食和自理大小便，但常需旁人协助;2.昏睡（stupor）

深度入睡，强刺激和大声呼唤，或强光照射后有短暂的语言反应，疼痛刺激有回避动作，两便失禁。;意识丧失，无语言反应。

（１）浅昏迷（semicoma）：强刺激，大声唤醒，出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作，不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，生命体征稳定。;（２）深昏迷（deepcoma）：刺激无反应，无自主活动，两便失禁，生命体征不稳定。

其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。;三、意识内容变化的意识障碍;2.谵妄状态（deliriumstate）

严重意识模糊，有严重的错觉和幻觉，有时形象生动，非常恐惧，产生冲动、恐惧、自伤或伤人，定向力和自主力丧失，与外界无法交流，常见于高热、中毒和急性精神疾病等。

慢性精神患者神志清醒，知觉良好，只有急性和器质性精神疾病才有意识改变。;四、特殊的意识障碍;2.失外套综合征（apallicsyndrome,apallicstate）

大脑半球外套即皮质灰质和白质的广泛损害，又名去皮质综合征（decorticated），首先为植物人状态，上肢屈曲，下肢直伸（去皮质，或去大脑强直），病理征阳性

;3.无动性缄默症（akineticmutism）

植物状态，不典型的去脑强直，即四肢直伸性强直

时有体温高，心跳和呼吸节律不规则，多汗，皮脂腺分泌亢进．这类症状常呈发作性．

;4.闭锁综合征（locked-insyndrome）

脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常位于脑干的桥和延???腹侧。后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）麻痹和四肢瘫。中脑及ＡＲＡＳ功能存在。患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张眼来答应，并仅以此与外界联系;五、脑死亡

（braindeath）;４.脑死亡诊断标准和手续

⑴ＧＣＳ３分深昏迷。

⑵无自主呼吸（经无呼吸试验）。

⑶瞳孔固定，大多散大固定。

⑷脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡后2周内可能出现脊髓固有反射.

⑸脑电图平波。;手续：全部检查间隔６～８h重复，每次检查需全部标准合格，有2名主治医师负责，其中1名为神经科，移植大夫回避，最后经有资质的医院行政批准。;意识障碍的鉴别诊断;２.头痛伴意识障碍

⑴脑膜刺激征片刻或持久昏迷患者

——蛛网膜下隙出血。

⑵脑局灶性损害

常有血压增高，病变急骤者多

——四肢瘫，针刺样瞳孔，呼吸困难——脑干出血

——偏瘫（中枢性面瘫）——双眼同向偏斜（注视健侧）——基底节出血

——注视内下方——丘脑出血。

⑶发热加脑膜刺激征

——脑膜炎

——抽搐＋精神症状——脑炎。

;３.四肢瘫，眼球固定

——脑干损害（无动性缄默症）。

４.偏瘫（老年缓慢进展）

——大片脑梗塞（意识障碍）

——房颤——脑梗塞（一般神志清）。

５.抽搐，无脑局灶性症状，不发热，无脑膜刺激征

——癫癎，糖尿病昏迷（高血糖，尿糖和酮体

⊕）低血糖（低血糖，出冷汗）肝昏迷

（扑翼振颤，黄疸）尿毒症。;６.高PaCo2+低PaO2

——肺脑综合征。

７.呼吸抑制，瞳孔异常

——麻醉药中毒（使用纳络酮后大多神志恢复），安眠药和有机磷中毒。

８.过度换气，角弓反张，四肢麻木

——癔症，过度换气综合征，神经症。

９.心脏或全身疾病后

——CPCR后。

１０.反复昏