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中华人民共和国两用物项出口许可申请表
申请编号：
物项分类
物项分类进口国/地区进最终目的国/地区
出口商
原产国/地区
合同号
收货人
出口经营登记证号
合同签订日期
最终用户
付款方式
贸易方式
运输方式
报关口岸
商品名称
商品编码
管制编码
序号
规格、型号
数量
单位
单价
总值
总值折美元
商品技术描述(请对照管制清单，可另加附页)
总计
商品常见用途(可另加附页)
商品最终用途
备注
注：1、本表一式两联，须一并使用，并骑缝加盖企业印章。
2、申请编号由审批机关统一编写。
进口商、最终用户及国内生产商情况进口商名称、地址(外文名称及中文译名)
进口商、最终用户及国内生产商情况
进口商名称、地址(外文名称及中文译名)
最终用户名称、地址(外文名称及中文译名)
注册资金成立时间
资产规模经营范围
生产商名称、地址
联系人电话/传真
出口商情况
名称(中英名称)地址
主要负责人经办人
电话/传真手机电子邮件
其他
情况
1、是否了解国家相关出口管制条列(办法)及其所附“出口管制清单”内容?
2、是否了解所申请出口产品和技术的性能或指标?
3、是否了解所申请出口产品和技术的主要用途?
4、是否经营过所申请出口产品和技术的出口?
5、是否有专人或专门机构负责出口管制产品和技术的出口管理?
6、是否了解进口商和最终用户的情况?
7、是否曾与进口商有过商业往来?
据实填
兹保证严格遵守国家有关出口管制法律、法规和规章的规定，已如实填写上述各项内容，所提交的全套申
请材料均真实有效，所有电子扫描件、复印件均与原件完全一致。如有不实情况，将承担相应法律责任。
法定代表人签字(加盖公章)
年月12月日
商务部监制(2024-B)
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