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2025年家庭医生式签约服务实施方案

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家关于推进家庭医生签约服务高质量发展的决策部署，进一步强化基层医疗卫生服务网络功能，构建以居民健康为中心、以家庭医生团队为主体、以契约关系为纽带的连续性、综合性、个性化健康管理服务模式，现就2025年家庭医生式签约服务制定本实施方案。

一、服务对象与分类管理机制

服务对象覆盖辖区内常住居民，重点聚焦六类核心人群：65岁及以上老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人。根据居民健康需求及风险等级，实施“基础+分类+动态”管理。

（一）全人群基础管理。所有签约居民纳入电子健康档案动态管理，每年开展1次健康状况评估，内容涵盖生活方式、健康行为、现存健康问题及就医用药情况，评估结果同步至区域健康信息平台，形成个人健康画像。

（二）重点人群分类管理。针对老年人，建立“健康监测-功能维护-风险干预”链式服务，每季度开展1次上门或电话随访，每年进行1次认知功能、营养状况及跌倒风险评估，提供疫苗接种提醒、中医体质辨识及康复锻炼指导；针对高血压患者，签约后2周内完成基线血压测量及用药核查，规范患者按“高危每月1次、中危每2月1次、低危每季度1次”频次随访，同步开展低盐饮食、限酒、运动处方等行为干预；针对孕产妇，从孕12周前建册开始提供“早孕-中孕-晚孕-产后”全程管理，早孕阶段重点进行妊娠风险初筛及叶酸补充指导，中晚孕阶段监测体重、血压及胎儿发育，产后42天内完成母婴健康状况评估；针对0-6岁儿童，严格按照国家免疫规划完成疫苗接种，结合生长发育监测（0-1岁每2月1次、1-3岁每半年1次、3-6岁每年1次）开展营养评估，重点干预贫血、肥胖等常见问题；针对严重精神障碍患者，在规范服药基础上，每季度进行1次病情随访及危险性评估，联合社区网格员、家属开展社会功能康复训练；针对残疾人，结合残疾类别（肢体、视力、智力等）制定个性化康复计划，协调康复机构提供辅助器具适配指导及家庭康复训练。

（三）动态调整机制。每半年对签约居民健康风险等级进行重新评估，根据疾病转归、行为改变等情况调整管理策略。例如，高血压患者若连续3次随访血压达标且生活方式改善，可从高危调整为中危管理；老年人若新增心脑血管事件，则升级为重点干预对象，增加随访频次并联动上级医院专科医生制定联合诊疗方案。

二、服务内容与项目设计

坚持“基本包保基础、个性包强精准、增值包提品质”原则，设计三级服务包体系，确保服务内容与居民需求高度匹配。

（一）基础服务包（免费）。面向所有签约居民，包含七项核心服务：一是健康档案动态管理，签约后1个月内完成档案信息核查，后续每季度更新诊疗、用药及健康事件信息；二是基本医疗服务，提供常见病、多发病诊疗及合理用药指导，开具4-8周长期处方（仅限病情稳定的慢性病）；三是公共卫生服务，按国家规范完成14类基本公共卫生项目（如健康教育、传染病防控、孕产妇健康管理等）；四是健康咨询服务，通过家庭医生工作室、微信公众号、健康热线（每日8:30-20:00）提供7×12小时健康问题解答；五是重点人群健康管理（如前述分类管理内容）；六是就医转诊服务，为需上级医院诊疗的患者提供三级医院专科门诊预约（2个工作日内响应）及检查检验结果共享；七是中医治未病服务，提供中医体质辨识（每年1次）、艾灸/推拿等6类中医适宜技术体验（每季度1次）。

（二）个性化服务包（部分自费）。针对不同健康需求设计5类子包，居民可根据需要选择1-2项：

1.慢性病深度管理包（年费用200元）：针对高血压、糖尿病、冠心病患者，增加动态血压/血糖监测（每季度1次，提供72小时连续监测设备）、并发症筛查（每年1次，含眼底、周围神经、肾功能检测）、专科医生远程会诊（每半年1次）；

2.老年健康维护包（年费用300元）：针对80岁以上或失能半失能老年人，提供家庭病床服务（每月2次上门巡诊，含基础生命体征监测、导尿/换药等护理操作）、适老化家居环境改造评估（签约后1月内完成，出具防跌倒、无障碍设施改进建议）、照护者技能培训（每季度1次，内容涵盖喂药、翻身、心理支持等）；

3.儿童健康促进包（年费用150元）：针对0-3岁婴幼儿，增加发育商评估（每半年1次，使用丹佛发育筛查量表）、早期教育指导（每季度1次，由儿童保健医师联合早教专家制定家庭互动方案）、过敏体质干预（提供食物不耐受检测及膳食调整建议）；

4.孕产期优孕包（年费用250元）：针对计划怀孕或孕早期妇女，增加叶酸代谢基因检测（签约后2周内完成，指导个性化补充剂量）、孕期营养评估（每孕月1次，制定个性化膳食方案）、产后盆底功能康复指导（产后6周开始，提供居家锻炼视频及效果反馈）；