肠炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，职业为建筑工人，于2025年7月10日因“腹痛、腹泻伴发热2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者2天前在工地食堂进食凉拌菜后，当晚出现腹部不适，继而出现腹痛，呈阵发性绞痛，主要位于脐周及左下腹，程度中等，可忍受。同时伴有腹泻，起初为黄色稀便，后转为水样便，每日排便8-10次，每次量约100-150ml，无脓血便，无里急后重感。伴有发热，最高体温达38.9℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行服用“诺氟沙星胶囊”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收入院。

（三）入院检查

体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，皮肤弹性尚可，眼窝无凹陷。腹平软，脐周及左下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟8-10次。其他系统检查未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10?/L。粪便常规：外观为黄色水样便，白细胞（++），红细胞（-），潜血试验（-）。粪便培养：检出致病性大肠杆菌。生化检查：血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，肝功能各项指标均在正常范围内。

影像学检查：腹部平片未见明显异常，排除肠梗阻等急腹症。

（四）病情评估

根据患者的病史、症状、体征及检查结果，初步诊断为急性肠炎（细菌性），患者目前存在腹痛、腹泻、发热症状，且有轻度低钾血症，整体病情中等，暂无休克等严重并发症表现。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠道炎症刺激肠黏膜，引起肠道痉挛有关

依据：患者主诉脐周及左下腹阵发性绞痛，疼痛评分（采用数字评分法）为5分。

（二）腹泻：与肠道感染致肠黏膜分泌增加、蠕动加快有关

依据：患者每日排便8-10次，为黄色水样便，粪便常规可见白细胞（++）。

（三）体温过高：与肠道细菌感染释放致热原有关

依据：患者入院时体温38.5℃，最高达38.9℃。

（四）体液不足的风险：与腹泻导致体液丢失过多有关

依据：患者每日腹泻次数多，虽目前皮肤弹性尚可、眼窝无凹陷，但存在低钾血症，提示可能有体液及电解质丢失。

（五）营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养吸收障碍有关

依据：患者腹泻2天，进食量减少，机体能量及营养物质摄入不足。

（六）焦虑：与疾病带来的身体不适、对疾病预后不确定有关

依据：患者因症状持续不缓解入院，表现出对病情的担忧和不安。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状；采取舒适的体位，如屈膝卧位；遵医嘱使用解痉止痛药物；通过与患者交谈等方式转移其注意力，缓解疼痛。

目标：患者在入院24小时内腹痛程度减轻，疼痛评分降至3分以下；入院48小时内腹痛症状基本缓解。

（二）针对腹泻

护理计划：记录患者排便的次数、量、性状及颜色；保持肛周皮肤清洁干燥，预防肛周皮肤破损；遵医嘱使用抗感染及止泻药物；指导患者合理饮食，避免进食刺激性食物。

目标：患者入院36小时内腹泻次数减少至每日4-5次；入院72小时内腹泻症状明显缓解，每日排便次数降至2-3次，粪便性状逐渐恢复正常。

（三）针对体温过高

护理计划：每4小时测量一次体温，密切监测体温变化；当体温超过38.5℃时，采用物理降温或遵医嘱使用退热药物；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，调节适宜的温湿度。

目标：患者入院24小时内体温降至38℃以下；入院48小时内体温恢复至正常范围（36-37.2℃）。

（四）针对体液不足的风险

护理计划：密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤弹性及眼窝情况；遵医嘱补充液体和电解质，纠正低钾血症；指导患者少量多次饮用温开水或口服补液盐。

目标：患者住院期间维持正常的体液平衡，无脱水表现，血钾水平在入院48小时内恢复至3.5-5.5mmol/L正常范围。

（五）针对营养失调

护理计划：评估患者的营养状况；指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等；根据患者的食欲情况，逐渐增加饮食量和食物种类；必要时遵医嘱给予营养支持治疗。

目标：患者住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降；出院时能够掌握合理的饮食方法，保证营养摄入。

（六）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟