败血症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，已婚，工人，因“发热伴寒战5天，意识模糊1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行在家服用头孢类抗生素（具体不详）及退热药（布洛芬），体温可暂时降至37.5℃左右，但很快又再次升高。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂将其送至我院急诊。

（三）护理评估

身体评估

生命体征：T40.1℃，P132次/分，R30次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

皮肤黏膜：全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，左侧前臂可见一约3cm×4cm皮肤破损，局部红肿、有脓性分泌物。口唇干燥，黏膜苍白，无发绀。

呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，2次/分。

泌尿系统：留置导尿，尿液呈深黄色，尿量约200ml/24h。

实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数22.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素25.6μmol/L，尿素氮15.8mmol/L，肌酐186μmol/L，血糖16.8mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间18.5秒，活化部分凝血活酶时间45.2秒，纤维蛋白原1.5g/L，D-二聚体3.2mg/L。

血培养：入院后立即采集两套血培养（需氧+厌氧），48小时后回报为金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林敏感。

左侧前臂皮肤破损处分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，药敏结果同血培养。

降钙素原：15.6ng/ml。

C反应蛋白：185mg/L。

胸部CT：双肺可见散在斑片状阴影，考虑炎症性病变。

腹部超声：肝脾未见明显异常，双肾实质回声增强。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与细菌感染引起的全身性炎症反应有关。诊断依据：患者体温达40.1℃，伴有寒战，血白细胞及中性粒细胞比例显著升高，降钙素原、C反应蛋白明显增高，血培养及皮肤分泌物培养出金黄色葡萄球菌。

（二）感染性休克

与细菌毒素导致有效循环血量不足有关。诊断依据：患者血压85/55mmHg，心率132次/分，呼吸30次/分，尿量减少（200ml/24h），意识模糊。

（三）皮肤完整性受损

与皮肤破损、感染有关。诊断依据：左侧前臂有3cm×4cm皮肤破损，局部红肿、有脓性分泌物。

（四）气体交换受损

与肺部感染有关。诊断依据：患者呼吸急促，SpO?92%（未吸氧状态），胸部CT示双肺散在斑片状阴影。

（五）营养失调：低于机体需要量

与高热、感染导致机体消耗增加及摄入减少有关。诊断依据：患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，本次发病后食欲减退，血红蛋白95g/L。

（六）焦虑

与病情危重、意识模糊、对疾病预后不确定有关。诊断依据：家属表现出明显的紧张、担忧情绪，频繁向医护人员询问病情。

（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征

与严重感染、休克有关。诊断依据：患者目前已有肝肾功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，尿素氮、肌酐升高），凝血功能异常，存在发生多器官功能障碍综合征的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时监测体温一次；给予物理降温（冰袋、温水擦浴）；遵医嘱使用退热药物；补充足够的液体，维持水电解质平衡。

目标：24小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内体温维持在正常范围（36.3-37.2℃）。

（二）针对感染性休克

护理计划：严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸；建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液；遵医嘱使用血管活性药物；记录每小时尿量；监测中心静脉压（CVP）。

目标：24小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量达到0.5ml/（kg?h）以上，意识状态改