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急诊科个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，退休工人，于2025年3月10日14:30因“突发意识障碍2小时”由家属送至我院急诊科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制不佳（波动在150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在8-10mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

主诉与现病史：家属代诉患者2小时前在家中看电视时突然出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，随后意识逐渐模糊，呼之不应，伴有右侧肢体活动障碍，无抽搐、大小便失禁。立即拨打120送至我院。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP200/120mmHg，SpO?95%（未吸氧状态）。神志昏迷，GCS评分6分（E1V1M4）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗（+），克氏征（+）。

辅助检查：

（1）头颅CT：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，伴周围脑组织水肿，中线结构向右偏移约0.5cm。

（2）心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。

（3）血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞82%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

（4）生化检查：血糖15.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐86μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

（5）凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。

（三）病情初步判断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。患者目前病情危重，存在脑疝风险，需立即进行抢救与护理。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。患者入院时神志昏迷，GCS评分6分，对刺激反应差。

（二）颅内压增高：与脑出血、脑水肿有关。患者出现头痛、呕吐、颈抵抗阳性，头颅CT示出血量30ml，中线结构偏移。

（三）血压过高：与脑出血应激、原有高血压控制不佳有关。入院时BP200/120mmHg，显著高于正常范围。

（四）血糖过高：与脑出血应激、原有糖尿病有关。入院时血糖15.6mmol/L，超出控制目标。

（五）肢体活动障碍：与脑出血导致锥体束受损有关。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧肢体活动受限。

（六）潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成。患者脑出血量较大，存在脑疝风险；应激状态易引发上消化道出血；长期卧床、意识障碍易导致肺部感染、压疮及深静脉血栓。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院24小时内）

维持患者生命体征平稳，血压控制在160-180/90-100mmHg，血糖控制在8-10mmol/L。

降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝发生，GCS评分较入院时提高1-2分。

保持呼吸道通畅，SpO?维持在95%以上。

预防急性期并发症，如上消化道出血、误吸等。

（二）中期目标（入院1周内）

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至10分以上。

右侧肢体肌力有所恢复，肌力达到2级以上。

未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

患者血糖、血压控制在目标范围内，波动较小。

（三）长期目标（入院2周内）

患者意识清晰，GCS评分15分或接近15分。

右侧肢体肌力进一步恢复，能够进行简单的自主活动。

患者及家属掌握基础的康复训练方法和护理要点。

无严重并发症发生，为转入专科病房进一步治疗奠定基础。

（四）具体护理计划

病情监测：严密监测神志、瞳孔、生命体征、GCS评分，每30分钟-1小时记录一次；监测颅内压（如有创监测）；观察呕吐物、大小便颜色及性质，监测血常规、生化、凝血功能等指标。

降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等；保持患者头高脚低位（床头抬高15-30°）；避免引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、躁动等。

血压与血糖管理：遵医嘱使用降压药物（如硝酸甘油、硝普钠等）和胰岛素，密切监测血压、血糖变化，及时调整用药剂量。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；必要时行气管插管或气管切开；给予氧气吸入，根据SpO?调整氧流量。

肢体护理：保持肢体功能位，进行