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农药经营许可证注销申请表

基础信息

详情

经营者名称

________________（加盖公章）

统一社会信用代码

________________

农药经营许可证号

________________

许可证有效期

______年____月____日-______年____月____日

法定代表人（负责人）

________________

身份证号码

________________

联系人

________________

联系电话

________________

电子邮箱（可选）

________________

申请日期

______年____月____日

是否经营限制使用农药

□是□否

一、注销核心信息

注销原因（可多选并补充说明）

□经营者主动申请终止农药经营活动□营业执照注销或吊销

□营业/仓储场所不符合规定且无法整改□经营人员不符合要求且无法补正

□合并、分立等主体资格变更□其他原因：________________

剩余农药处置情况

处置方式

详情填写

□退回供应商

供应商名称：______；退回时间：年____月____日；退回数量/种类：

□转让给合规经营者

接收经营者名称：；许可证号：；转让时间：______年____月____日

□合规销毁

销毁机构名称：______；销毁时间：年____月____日；销毁凭证编号：

□其他合规处置方式

________________

农药包装废弃物处理情况

是否已按规定完成存量农药包装废弃物回收处置：□是□否；未完成的说明处置计划：________________

二、提交材料清单（对应栏目打“√”）

序号

材料名称

是否提交

备注

1

原农药经营许可证原件

□是□否

核心必备材料

2

营业执照复印件

□是□否

加盖公章，已注销的附注销证明

3

法定代表人（负责人）身份证明复印件

□是□否

4

剩余农药处置佐证材料

□是□否

如退回协议、销毁证明等

5

限制使用农药专项处置材料

□是□否

仅经营限制使用农药提交，含安保设施注销、专柜处置说明

6

授权委托书

□是□否

委托他人办理时提交，需法定代表人签字

7

其他补充材料

□是□否

________________

三、承诺与声明

本经营者郑重承诺：

上述填报信息及提交材料真实、准确、完整，无虚假记载或隐瞒情况；

已按《农药管理条例》及相关规定合规处置剩余农药及包装废弃物，无违规留存、丢弃等行为；

许可证注销后，不再开展任何农药经营相关活动；

若存在虚假承诺或违规行为，自愿承担相应法律责任。

法定代表人（负责人）签字：________________

经营者盖章：________________

日期：______年____月____日

四、审批机关审核意见

审批环节

审核意见

签字/盖章

日期

材料受理

□材料齐全，予以受理□材料缺失，需补正（补正内容：________________）□材料不符，不予受理

________________

______年____月____日

核查核实（如需）

□已核实处置情况，符合注销条件□处置情况不符，暂不符合注销条件（原因：________________）

________________

______年____月____日

最终审批意见

□准予注销□不予注销（理由：________________）

________________

______年____月____日

许可证注销备案编号

________________

备注

________________