江西省普通高中贫困家庭学生申请表.docx

江西省普通高中贫困家庭学生申请表

学校名称：

姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

入学时间

年级班级

学籍号

身份证号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

口城市□县镇非农口农村

主要收入来源

家庭住址及邮编

联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申请国家助

学金的主要

理由

□1、父母双亡，无任何经济来源；

□2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难；

□3、父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难；

□4、学生本人残疾，造成家庭经济特别困难；

□5、家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；

□6、父母(或监护人)持有当地政府部门出具的有效低保证明材料(农村特困群众和城市低保户子女);

□7、父母一方已故或单亲家庭，造成家庭经济特别困难；

□8、因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难；

□9、家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难；

□10、人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；

□11、其他原因造成家庭经济困难。

申请有签名：年月日

班级审核意见

班主任签字：年月日

学校审核

意见及

公示结果

负责人签字：(公章)

年月