水中毒个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，身高175cm，体重70kg，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。职业为办公室职员，平时作息规律，饮食习惯良好，日均饮水量约1500-2000ml。

（二）发病原因

患者因近期参加公司组织的马拉松训练，听闻大量饮水可预防中暑，遂在训练期间自行增加饮水量。近3天内，每日饮水量均超过5000ml，且训练后未及时补充电解质。

（三）病情发展

2025年7月20日清晨，患者出现头晕、恶心症状，未予重视。当日中午，症状加重，出现呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，同时伴有乏力、精神萎靡。家属发现后，于当日14:00将其送至我院急诊就诊。

（四）病情评估

症状与体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者神志尚清，但精神萎靡，言语略显迟钝，主诉头晕、头痛，视物模糊。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射存在，未引出病理反射。皮肤弹性可，无明显水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。血生化：血钠125mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血氯90mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），尿素氮4.0mmol/L（正常范围3.2-7.1mmol/L），肌酐70μmol/L（正常范围57-97μmol/L）。尿常规：尿比重1.005（正常范围1.015-1.025），尿钠10mmol/L（正常范围20-40mmol/L）。

影像学检查：头颅CT未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与短期内摄入水分过多，超过肾脏排泄能力有关。患者近3天每日饮水量超5000ml，血钠降低至125mmol/L，尿比重降低至1.005，符合体液过多的表现。

（二）电解质紊乱（低钠血症）

与大量饮水导致钠稀释及未及时补充电解质有关。患者血钠125mmol/L，低于正常范围，尿钠10mmol/L，也低于正常，存在低钠血症。

（三）有受伤的风险

与头晕、视物模糊有关。患者出现头晕、头痛、视物模糊症状，在活动时容易发生跌倒等意外受伤情况。

（四）焦虑

与对疾病认知不足、身体不适有关。患者因突然发病且症状明显，对自身病情不了解，容易产生焦虑情绪。

（五）知识缺乏

与缺乏正确的饮水及运动后保健知识有关。患者因错误认知而大量饮水导致水中毒，说明其对相关知识了解欠缺。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划：限制水分摄入，监测尿量及体重变化，遵医嘱使用利尿剂。

护理目标：24小时内患者液体出入量达到负平衡；48小时内患者体重下降0.5-1kg；72小时内患者体液过多症状得到缓解。

（二）针对电解质紊乱（低钠血症）

护理计划：遵医嘱补充高渗盐水，定期监测血钠水平，观察患者神经系统症状变化。

护理目标：24小时内血钠升至130mmol/L以上；72小时内血钠恢复至正常范围（135-145mmol/L）；期间无因低钠血症导致的严重并发症发生。

（三）针对有受伤的风险

护理计划：加强安全防护，协助患者日常生活活动，告知患者头晕时卧床休息。

护理目标：住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗方案，倾听患者诉求，给予心理支持。

护理目标：24小时内患者焦虑情绪有所缓解；48小时内患者能主动配合治疗护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解水中毒的病因、危害、预防及运动后正确的饮水和补电解质知识。

护理目标：出院前患者及家属能复述水中毒的相关预防知识；掌握运动后正确的饮水和补电解质方法。

四、护理过程与干预措施

（一）体液过多的护理

限制水分摄入：向患者及家属说明限制饮水的重要性，告知患者每日饮水量控制在500-800ml以内，避免进食流质食物过多。准确记录患者24小时液体出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等。

监测体重：每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重，观察体重变化情况。入院时体重70kg，24小时后测量体重69.5kg，48小时后69kg，72小时后68.5kg，体重逐渐下降，达到预期目标。

遵医嘱用药：患者入院后，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次。用药后观察患者尿量变化，首次用药后2小时内尿量约300ml，4