葡萄胎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，32岁，已婚，G2P0，因“停经14周，阴道不规则流血3天”于2025年2月15日入院。患者平素月经规律，周期30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2024年11月1日，停经40天时自测尿HCG阳性，未行B超检查。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。2023年曾因“早期妊娠稽留流产”行清宫术1次。

（二）病史与症状

患者停经14周，3天前无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛，未予重视。1天前流血量增多，似月经量，伴有少许水泡状组织排出，遂来我院就诊。门诊B超提示“宫腔内充满不均质回声，呈蜂窝状改变，未见明显孕囊及胎心搏动，考虑葡萄胎”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常，体重较孕前增加约2kg。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，见少量暗红色血液及水泡状组织；宫颈光滑，着色明显，质软，无举痛；子宫增大如孕16周大小，质软，活动可，无压痛，双侧附件区未触及明显包块。

（四）辅助检查数据

血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：入院时检测值为286000U/L（正常妊娠14周参考值为10000-200000U/L）。

B超检查：子宫大小约10.5cm×8.2cm×9.0cm，宫腔内充满大小不等的无回声区，直径0.3-2.0cm，呈“蜂窝状”改变，未见胎芽及原始心管搏动，双侧卵巢可见黄素化囊肿，左侧大小约5.0cm×4.5cm，右侧大小约4.8cm×4.2cm。

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围内。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均正常。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：完全性葡萄胎。

二、护理问题与诊断

（一）有大出血的风险

与葡萄胎组织侵犯子宫肌层、清宫手术创伤有关。患者已出现阴道流血且伴有水泡状组织排出，子宫增大明显，质地软，清宫术中及术后可能出现大出血。

（二）焦虑

与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及预后、害怕影响再次生育有关。患者因突然得知病情，表现出情绪紧张、反复询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差。

（三）知识缺乏

缺乏关于葡萄胎的病因、治疗方法、术后随访及避孕等相关知识。患者入院时对葡萄胎的概念不了解，不清楚治疗后的注意事项及随访的重要性。

（四）有感染的风险

与阴道流血、清宫手术操作、机体抵抗力下降有关。阴道流血导致生殖道黏膜屏障功能降低，清宫手术为有创操作，增加了感染的机会。

（五）潜在并发症：卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂

与卵巢黄素化囊肿较大有关。患者双侧卵巢均有黄素化囊肿，左侧大小约5.0cm×4.5cm，右侧大小约4.8cm×4.2cm，存在蒂扭转或破裂的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对有大出血风险的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者阴道流血情况，监测生命体征；做好清宫术前准备，备血；术后观察阴道流血量、腹痛情况及生命体征变化。

护理目标：患者清宫术中及术后24小时内出血量≤300ml，生命体征平稳，未发生大出血。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其紧张情绪。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善，焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下。

（三）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍葡萄胎的病因、治疗方法、术后随访时间及内容、避孕要求等知识。

护理目标：患者及家属能复述葡萄胎的相关知识，了解术后随访及避孕的重要性，掌握随访的时间和方法。

（四）针对有感染风险的护理计划与目标

护理计划：保持会阴部清洁干燥，每日用碘伏棉球消毒外阴2次；遵医嘱合理使用抗生素；观察体温变化及阴道分泌物的性质、颜色、气味。

护理目标：患者住院期间体温正常，阴道分泌物无异味，未发生感染。

（五）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划