偏头痛个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，35岁，公司职员，长期从事文案工作，需要长时间伏案写作，工作压力较大。患者作息不规律，经常因赶项目熬夜至凌晨1-2点，平均每日睡眠时间仅5-6小时。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲有偏头痛病史。

（二）病情描述

患者于2年前无明显诱因出现头痛症状，起初发作频率较低，约每2-3个月发作1次，发作时主要表现为单侧头部（右侧）搏动性疼痛，疼痛程度较轻，VAS评分（视觉模拟评分法）约3-4分，休息后可自行缓解，未予以重视及特殊治疗。

近1年以来，由于工作任务加重，头痛发作频率逐渐增加，约每月发作2-3次，疼痛程度较前加重，VAS评分可达5-6分，发作时伴有恶心、畏光、畏声等症状，影响正常工作和生活，患者自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛可缓解。

1周前，患者因连续3天熬夜赶项目，头痛再次发作，此次疼痛程度明显加重，主要集中在右侧颞部，呈剧烈搏动性疼痛，VAS评分高达8分，伴有频繁恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无法正常工作和入睡，服用布洛芬缓释胶囊后效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“偏头痛”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均未见异常。

影像学检查：头颅CT检查示：颅内未见明显占位性病变，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。头颅MRI检查示：脑实质内未见明显异常信号影，脑血管未见明显畸形及狭窄。

其他检查：脑电图检查未见明显异常放电。经颅多普勒超声（TCD）检查示：右侧大脑中动脉血流速度轻度增快，其余颅内血管血流速度及频谱形态正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与偏头痛发作有关

患者目前右侧颞部剧烈搏动性疼痛，VAS评分8分，伴有恶心、呕吐等症状，符合急性疼痛的护理诊断。疼痛导致患者无法正常休息和工作，生活质量受到严重影响。

（二）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑及作息不规律有关

患者因头痛剧烈难以入睡，且既往有长期熬夜的习惯，入院后仍存在入睡困难、睡眠时长不足的情况，每日睡眠时间仅3-4小时。睡眠形态紊乱进一步加重了患者的疲劳感和焦虑情绪，不利于病情恢复。

（三）焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后有关

患者偏头痛反复发作，且此次疼痛程度较重，治疗效果不佳，担心疾病会影响今后的工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，如情绪烦躁、对治疗缺乏信心、频繁向医护人员询问病情等。

（四）知识缺乏：与对偏头痛的病因、预防及自我护理知识不了解有关

患者既往对偏头痛的认识不足，发病后未及时就医，自行用药不规范。在与患者沟通中发现，其对偏头痛的诱发因素、预防措施、正确用药方法等知识缺乏了解，如不知道避免熬夜、减少精神压力等可以预防偏头痛发作。

（五）有受伤的风险：与头痛发作时伴随的恶心、呕吐及头晕有关

患者此次发作伴有频繁恶心、呕吐，可能因体位变化导致头晕而发生跌倒等意外受伤情况，需要警惕有受伤的风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物治疗，同时采取非药物镇痛措施，如舒适的体位、安静避光的环境等，观察药物疗效及不良反应。

目标：在48小时内将患者的疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至2分以下，缓解恶心、呕吐等伴随症状。

（二）睡眠改善计划与目标

计划：营造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，必要时遵医嘱给予助眠药物，评估患者的睡眠情况。

目标：在5天内使患者每日睡眠时间达到6-7小时，改善睡眠质量，减少入睡困难的情况。

（三）焦虑缓解计划与目标

计划：与患者进行有效的沟通，倾听其内心的担忧，给予心理疏导和安慰，介绍疾病的相关知识和治疗成功的案例，增强其治疗信心。

目标：在1周内使患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

（四）健康知识教育计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放宣传资料等方式，向患者普及偏头痛的病因、诱发因素、预防措施、用药知识及自我护理方法。

目标：在出院前，患者能够说出偏头痛的3-4个诱发因素，掌握2-3