切伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，已婚，育有一子一女，职业为机械加工厂操作工。患者于2025年7月15日上午9时在工作中操作车床时，因未按规定佩戴防护手套，右手不慎被高速旋转的刀具切伤，当即出现右手掌大量出血、剧烈疼痛，伴右手活动受限。同事立即用干净毛巾压迫止血，并拨打120急救电话，于9时30分送至我院急诊科就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。否认家族遗传性疾病史。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右手掌可见一长约6cm的不规则伤口，伤口边缘较整齐，深度约2cm，可见皮下脂肪及部分肌腱外露，伤口内有少量油污及金属碎屑，活动性出血明显。右手拇指、食指、中指活动受限，感觉麻木，末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

（三）辅助检查数据

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L。

血糖：5.6mmol/L。

右手X线片：未见骨折征象，可见伤口内有少量金属异物影。

伤口分泌物培养：暂未出结果。

（四）诊断结果

右手掌切割伤

右手部分肌腱损伤

右手掌皮肤软组织裂伤

伤口异物残留

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右手掌组织损伤、神经受刺激有关。患者主诉疼痛评分（VAS）为8分，表现为痛苦面容，不敢活动右手，时有呻吟。

（二）组织灌注不足的风险

与伤口大量出血有关。患者伤口有活动性出血，入院前已出血约200ml，存在血容量减少导致组织灌注不足的可能。

（三）有感染的风险

与伤口开放、异物残留、污染有关。伤口被油污及金属碎屑污染，且开放性伤口易被细菌侵入，增加感染概率。

（四）躯体活动障碍

与伤口疼痛、肌腱损伤、手部活动受限有关。患者右手拇指、食指、中指活动受限，无法完成抓握等动作。

（五）焦虑

与突发受伤、担心预后及治疗费用有关。患者精神紧张，反复询问病情是否会留下后遗症，担心影响工作和家庭生活。

（六）知识缺乏

与对切伤的护理、康复知识及预防措施不了解有关。患者未按规定佩戴防护手套，对伤口护理及功能锻炼的知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后2小时内将患者疼痛评分（VAS）降至4分以下，24小时内维持在3分以下。

措施：遵医嘱给予止痛药物，评估止痛效果；采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等；保持伤口清洁干燥，避免刺激伤口。

（二）止血与组织灌注维持计划

目标：入院后30分钟内控制伤口出血，24小时内维持患者血压、脉搏等生命体征稳定，血红蛋白水平保持在120g/L以上。

措施：立即协助医生进行伤口压迫止血、清创缝合；密切监测生命体征及伤口出血情况；遵医嘱补充液体和血液制品；观察末梢血液循环情况。

（三）感染预防计划

目标：住院期间患者伤口无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞在正常范围内，伤口分泌物培养阴性。

措施：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料；遵医嘱应用抗生素；观察伤口局部情况，如有无红肿、渗液、疼痛加剧等；指导患者保持伤口清洁，避免污染。

（四）躯体功能恢复计划

目标：术后1周内患者右手手指可进行轻微活动，4周内逐渐恢复部分功能，3个月内基本恢复正常活动能力。

措施：在医生指导下协助患者进行手部功能锻炼；评估患者手部活动情况，及时调整锻炼计划；给予必要的辅助器具，促进功能恢复。

（五）心理护理计划

目标：3天内缓解患者焦虑情绪，使患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍病情、治疗方案及预后，减轻其顾虑；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

（六）健康指导计划

目标：出院前患者及家属掌握切伤的护理知识、功能锻炼方法及预防措施。

措施：制定个性化的健康指导方案，采用口头讲解、示范操作、图文资料等方式进行健康宣教；评估患者及家属的掌握情况，及时答疑解惑。

四、护理过程与干预措施

（一）急性期护理（入院当天）

疼痛护理：患者入院时VAS评分8分，遵医嘱立即肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后评估疼痛评分降至5分。护士与患者聊天，讲述有趣的故事分散其注意力，1小时后再次评估，疼痛评分降至3分。

止血处理：立即协助医生用无菌纱布压迫伤口止血，建立静脉通路，快速输注0.9%