脐疝个案护理.docxVIP

脐疝个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。于2025年7月10日因脐部可复性包块3月余，加重伴疼痛1周入院。

（二）病情发展过程

患者3月前无明显诱因发现脐部有一约鸽蛋大小包块，站立或用力时突出，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予重视及治疗。1周前，患者在工地劳作时，脐部包块突然增大，约鸡蛋大小，平卧后不能完全回纳，伴有持续性胀痛，偶有恶心感，无呕吐、发热、停止排气排便等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脐疝”收入院。

（三）入院检查评估

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。腹部平坦，脐部可见一大小约4cm×3cm包块，质软，边界尚清，压痛明显，平卧后包块可部分回纳，回纳后可触及脐部缺损直径约2cm。肠鸣音正常，4次/分，无移动性浊音。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

影像学检查：腹部超声示脐部可见一混合性回声包块，大小约4.2cm×2.8cm，与腹腔相通，包块内可见肠管回声，未见明显血流异常。腹部CT示脐部腹壁连续性中断，缺损直径约2.1cm，腹腔内肠管经缺损处疝出，疝囊内未见明显积液及肠管坏死征象。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脐疝嵌顿、局部组织受压有关

患者脐部包块增大后出现持续性胀痛，压痛明显，疼痛评分（NRS）为4分，影响患者的休息和活动。

（二）有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关

患者需行手术治疗，手术切口存在感染的可能，且患者为建筑工人，日常工作环境较复杂，可能接触到较多病原体，增加感染风险。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关

患者对脐疝的治疗和预后缺乏了解，担心手术会影响今后的工作和生活，表现出情绪紧张、入睡困难。

（四）知识缺乏：与对脐疝的病因、治疗、术后护理及预防复发知识不了解有关

患者入院时对脐疝的相关知识知之甚少，不清楚术后需要注意的事项以及如何预防复发。

（五）潜在并发症：肠坏死、肠梗阻

患者脐疝出现嵌顿情况，若嵌顿时间较长，可能导致疝内容物（肠管）缺血坏死，进而引发肠梗阻等严重并发症。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

计划：密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动。

目标：入院24小时内患者疼痛评分（NRS）降至3分以下；住院期间患者疼痛得到有效控制，不影响休息和治疗。

（二）预防感染

计划：术前做好皮肤准备，保持脐部清洁干燥；术后密切观察切口情况，定期换药，严格执行无菌操作；遵医嘱合理使用抗生素；指导患者注意个人卫生，避免切口污染。

目标：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、化脓等感染征象；住院期间无其他部位感染发生。

（三）减轻焦虑

计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者介绍疾病的相关知识、手术方法、预后情况及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐等。

目标：患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠质量改善，入睡时间缩短，睡眠时间延长。

（四）提高患者知识水平

计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍脐疝的病因、临床表现、治疗方法；详细讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项；指导患者如何预防脐疝复发。

目标：患者能正确描述脐疝的相关知识；掌握术后自我护理的方法和预防复发的措施。

（五）预防并发症

计划：密切观察患者腹部体征及生命体征变化，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体温、脉搏等；观察脐部包块的大小、质地、压痛等情况；若患者出现异常情况，及时报告医生并协助处理。

目标：患者住院期间不发生肠坏死、肠梗阻等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院后每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位等。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取平卧位，减少腹部压力，避免站立、弯腰、咳嗽等增加腹压的动作。为患者提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。

与患者交流，分散其注意力，如聊天、听收音机等，缓解疼痛带来的不适。

（二）感染预防护理

术前护