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脾破裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，已婚，建筑工人，于2025年5月18日10时30分因“高处坠落致左上腹撞击硬物后疼痛4小时，意识淡漠1小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）入院病情描述

患者入院时神志尚清，但精神极度萎靡，表情痛苦，面色及口唇苍白，四肢湿冷。主诉左上腹持续性剧痛，呈刀割样，疼痛向左肩部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后未进食水，尿量约50ml，色深黄。

（三）体格检查数据

体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。身高175cm，体重70kg，BMI22.9kg/m2。

腹部检查：腹平坦，腹式呼吸减弱，左上腹可见约3cm×2cm皮肤擦伤，局部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张呈板状腹，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，每分钟1-2次。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白72g/L，红细胞压积21.5%，血小板计数185×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.3g/L。

血生化：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶58U/L。

腹部超声：脾实质回声不均匀，脾包膜连续性中断，可见约4cm长裂口，腹腔内可见游离液性暗区，最深约6cm，提示脾破裂、腹腔积液。

腹部CT：脾脏体积增大，实质内可见多发不规则低密度影，脾包膜破裂，腹腔内大量积液，以左上腹及盆腔为主，提示脾破裂（III级）。

诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血5ml。

（五）入院诊断

外伤性脾破裂（III级）

失血性休克

腹腔积液

电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与脾破裂导致大量腹腔内出血有关

依据：患者血压75/45mmHg，脉搏128次/分，血红蛋白72g/L，红细胞计数2.8×1012/L，尿量减少至50ml，四肢湿冷，符合失血性休克表现，提示体液不足。

（二）急性疼痛：与脾破裂致腹腔内组织损伤、腹膜刺激有关

依据：患者主诉左上腹持续性剧痛，呈刀割样，疼痛向左肩部放射，腹部检查可见压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，属于重度疼痛。

（三）焦虑与恐惧：与突发外伤、病情危急、担心手术及预后有关

依据：患者精神萎靡，表情痛苦，入院时对医护人员的询问反应迟缓，眼神中透露出恐惧，其家属情绪紧张，反复询问病情严重程度及治疗效果。

（四）潜在并发症：失血性休克加重、腹腔感染、多器官功能障碍综合征、切口感染

依据：患者目前已处于失血性休克状态，若出血未及时控制，休克可进一步加重；腹腔内积血为细菌繁殖提供良好环境，易引发腹腔感染；休克及感染可导致多器官灌注不足，引发多器官功能障碍综合征；术后切口存在感染风险。

（五）知识缺乏：与对脾破裂疾病知识、治疗过程及术后康复知识不了解有关

依据：患者及家属对脾破裂的病因、治疗方法、术后注意事项等均表示不清楚，多次询问“这个病是不是很严重”“手术后多久能好”等问题。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足的护理计划与目标

护理计划

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱进行补液、输血治疗，密切监测生命体征、尿量及实验室检查指标，观察病情变化，及时发现出血是否停止或加重。

护理目标

（1）2小时内建立两条以上静脉通路，开始补液、输血治疗。

（2）6小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下。

（3）24小时内血红蛋白升至90g/L以上，红细胞计数升至3.5×1012/L以上。

（4）24小时内尿量恢复至每小时30ml以上。

（二）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划

评估患者疼痛程度，遵医嘱合理使用止痛药物，采取舒适的体位，避免剧烈活动，观察止痛效果及不良反应。

护理目标

（1）1小时内患者疼痛VAS评分降至5分以下。

（2）24小时内疼痛VAS评分维持在3分以下。

（3）患者能耐受疼痛，情绪较前稳定。

（三）针对焦虑与恐惧的护理计划与目标

护理计划

主动与患者及家属沟通，耐