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危重症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，72岁，因“发热伴呼吸困难3天，加重1天”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

（二）病情评估

症状与体征

患者入院时体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。患者神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，呼吸急促，呈端坐呼吸，双肺可闻及大量湿性啰音及哮鸣音。咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量较多，不易咳出。

辅助检查数据

（1）血常规：白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例8%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐130μmol/L，血糖12.5mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

（3）血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。

（4）胸部CT：双肺弥漫性实变影，以双肺下叶为主，考虑重症肺炎。

（5）痰培养：检出肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感。

（6）心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度改变。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部严重感染导致肺通气及换气功能障碍有关。表现为呼吸困难、口唇发绀，血氧饱和度82%，血气分析示PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。患者咳黄色脓痰，量多且不易咳出，双肺可闻及大量湿性啰音。

（三）体温过高

与肺部感染有关。患者入院时体温39.5℃，且伴有寒战。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、感染导致机体消耗增加，患者食欲下降有关。患者精神萎靡，进食量明显减少，近3天体重下降1.5kg。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与患者长期卧床、消瘦有关。患者目前卧床，活动受限，营养状况欠佳。

（六）潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭

与重症肺炎病情进展迅速有关。患者感染严重，白细胞计数显著升高，存在发生并发症的风险。

（七）焦虑

与病情严重、对治疗效果不确定有关。患者神志清楚，对自身病情担忧，表现出焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

短期目标（入院24小时内）：患者呼吸困难症状减轻，血氧饱和度维持在90%-95%；血气分析PaO?较入院时有所上升，PaCO?有所下降。

长期目标（入院7天内）：患者呼吸困难明显改善，血氧饱和度维持在95%以上；血气分析指标恢复至正常范围。

护理计划：给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量；协助患者取合适体位，促进肺扩张；密切监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化；遵医嘱使用抗感染、平喘、化痰药物。

（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标

短期目标（入院12小时内）：患者能有效咳出部分痰液，双肺湿性啰音较入院时减少。

长期目标（入院5天内）：患者痰液稀薄，易于咳出，双肺湿性啰音明显减少或消失。

护理计划：协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时进行吸痰操作；鼓励患者有效咳嗽。

（三）体温过高的护理计划与目标

短期目标（入院6小时内）：患者体温降至38.5℃以下。

长期目标（入院48小时内）：患者体温恢复至正常范围（36-37.2℃），且不再反复升高。

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；当体温超过38.5℃时，给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，补充水分；保持室内空气流通，调节室内温度和湿度。

（四）营养失调的护理计划与目标

短期目标（入院3天内）：患者食欲有所改善，每日进食量较入院时增加。

长期目标（入院10天内）：患者营养状况得到改善，体重不再下降，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。

护理计划：评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化饮食方案；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内营养支持；监测患者的体重变化和营养指标。

（五）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标

目标（住院期间）：患者皮肤保持完整，无压疮发生。

护理计划：每2小时协助患