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个案护理查房记录模板

一、基本信息

项目

内容

查房主题

（如“一例2型糖尿病合并足部感染患者的护理查房”）

患者姓名

性别

年龄

岁

住院号

科室/病区

床号

入院时间

年月日时

主要诊断

（按ICD-10编码规范填写，如“E11.9012型糖尿病；L08.900足部软组织感染”）

查房时间

年月日时分-时分

查房地点

（如“病房床旁+医生办公室”）

主持者

（姓名+职称，如“张XX副主任护师”）

参与人员

（按职称/角色分类记录，如“李XX主管护师、王XX护师、刘XX护士、实习生3人”）

记录者

二、患者病情摘要（由责任护士汇报）

2.1主诉与现病史

主诉：（如“多饮多尿5年，左足红肿疼痛3天”）

现病史：患者5年前确诊2型糖尿病，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；3天前无明显诱因出现左足第3趾红肿、疼痛，伴局部皮温升高，无破溃流脓，自行涂抹“红霉素软膏”无效，遂来院就诊。入院时查空腹血糖9.8mmol/L，左足X线片示“软组织肿胀，未见骨质破坏”，血常规示“白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%”，门诊以“2型糖尿病、足部软组织感染”收入院。

2.2既往史与过敏史

既往史：□高血压（病史年，血压最高/mmHg，用药：）□冠心病□脑血管疾病□其他：

过敏史：□无过敏史□药物过敏（具体药物：）□食物过敏（具体食物：）

2.3入院后诊疗与护理概况

诊疗措施：①降糖：皮下注射胰岛素（早餐前“门冬胰岛素8U+甘精胰岛素10U”，晚餐前“门冬胰岛素6U”）；②抗感染：静脉滴注“头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq12h”；③局部护理：左足抬高制动，每日碘伏消毒2次。

护理重点：血糖监测（空腹+三餐后2小时+睡前）、足部感染观察、饮食指导、胰岛素注射指导。

目前病情：入院第3天，左足红肿范围缩小，疼痛评分从入院时6分降至2分（NRS评分）；今日空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.1mmol/L、8.5mmol/L、8.3mmol/L；白细胞计数降至9.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%；患者未诉其他不适。

三、护理评估（查房现场评估）

3.1生理评估

评估维度

具体结果

生命体征

体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg，血氧饱和度：%

意识与精神

□清醒，精神可□嗜睡□烦躁□其他：

局部症状（与诊断相关）

左足：红肿范围（从“入院时×cm”缩小至“×cm”），皮温（□正常□偏高□偏低），压痛（□明显□轻微□无），有无破溃、渗液（□无□有，性质：）

营养与饮食

身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2；近3日进食量（□正常□减少□增加），饮食结构（□符合糖尿病饮食□需调整，具体问题：）

排泄与睡眠

排便：次/日，性状（□正常□便秘□腹泻）；排尿：ml/24h；睡眠：小时/晚，有无入睡困难（□无□有，原因：）

实验室与检查指标

（重点记录与护理相关指标）血糖：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L；血常规：白细胞×10?/L，中性粒细胞百分比%；肝肾功能：谷丙转氨酶U/L，血肌酐μmol/L；其他：

3.2心理与社会评估

心理状态：□平静□焦虑（担心病情恢复/治疗费用，表现为“频繁询问预后”）□抑郁□其他：

社会支持：□家属陪伴（每日小时）□独自住院；医疗费用支付方式（□医保□自费□其他：）

疾病认知：对“糖尿病足部护理”的了解程度（□完全不了解□部分了解□完全了解，具体认知误区：“认为足部感染仅需吃药，无需局部护理”）

四、护理问题与护理措施（含查房前落实情况）

序号

护理问题

（优先顺序）

护理措施

落实情况

（查房前）

效果反馈

（患者/家属）

1

疼痛：与足部软组织感染、炎症反应有关（NRS评分2分）

1.体位护理：左足抬高15-30°，避免受压；2.局部护理：每日碘伏消毒2次，保持干燥；3.疼痛监测：每4小时评估1次，记录疼痛变化

已落实抬高体位，完成今日2次消毒，近12小时疼痛评分稳定在2分

“左足疼痛比昨天轻多了，抬高脚后更舒服”

2

血糖过高：与胰岛素剂量调整初期、饮食控制不佳有关（空腹血糖7.2mmol/L）

1.血糖监测：严格执行