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特殊学生上学免责协议书

甲方（学校/教育机构）：

[填写学校/教育机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（学生监护人/家长）：

姓名：[填写姓名]

与学生关系：[填写关系，如父亲/母亲/其他法定监护人]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

学生基本信息：

姓名：[填写学生姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写日期]

学籍号（如有）：[填写学籍号]

就读年级/班级：[填写年级班级]

一、协议背景与目的

鉴于学生[学生姓名]（以下简称“学生”）因[简述学生特殊情况，例如：存在特定健康状况、心理特点、行为差异等，需具体、客观描述，避免笼统]，在日常学习和校园生活中可能面临特殊挑战或需要特别关照。为明确甲乙双方在学生接受教育期间的权利、义务及相关责任界定，保障学生的合法权益与校园安全，促进学生身心健康发展，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、权责明晰的原则，经充分沟通与协商，达成如下协议，以资共同遵守。

二、学生特殊情况说明与确认

1.乙方确认并向甲方如实、全面地告知了学生目前的特殊情况，包括但不限于：[详细描述学生的特殊健康状况、心理特征、行为表现、可能发生的突发状况、已有的诊断结果、正在接受的治疗或干预措施等]。

2.乙方已向甲方提供了相关的医疗诊断证明、评估报告或其他必要文件（如有），并对所提供信息的真实性、准确性和完整性负责。

3.甲方在乙方提供信息的基础上，已对学生的特殊情况有了基本了解，并将根据学校现有条件和教育资源，在力所能及的范围内为学生提供适宜的教育环境和必要的帮助。

三、甲方权利与义务

1.教育与管理义务：甲方应按照国家教育方针和相关法律法规，在其职责范围内，为学生提供平等的受教育机会，并根据学生的特殊情况，在合理范围内调整教育教学方式，尽力保障学生的学习权益。

2.安全保障义务：甲方应尽到正常的校园安全管理职责，提供符合安全标准的校园设施和学习环境。对于学生已知的特殊情况，甲方将尽力采取必要的预防措施，避免发生可预见的安全事故。

3.及时通知义务：在学生在校期间，如发生突发疾病、意外伤害或其他紧急情况，甲方将立即采取初步的应急处理措施（如联系校医、进行基础护理等），并第一时间通知乙方或其紧急联系人。

4.信息保密义务：甲方应对学生的特殊情况及个人隐私信息予以保密，不得随意泄露给无关第三方，法律法规另有规定的除外。

5.沟通协作义务：甲方应与乙方保持定期或不定期的沟通，反馈学生在校表现及相关情况，共同商讨教育和管理方案。

四、乙方权利与义务

1.如实告知义务：乙方承诺已将学生所有可能影响其在校学习、生活及安全的特殊情况（包括但不限于已知的健康隐患、潜在风险、过往病史、特殊行为倾向等）全部、真实地告知甲方。如学生情况发生变化（如健康状况恶化、出现新的诊断结果等），乙方应立即书面通知甲方，并提供相应证明。

2.配合管理义务：乙方应积极配合甲方对学生的教育和管理工作，遵守学校的各项规章制度。对于甲方提出的合理建议和要求，应予以重视和配合。

3.监护责任义务：乙方确认，作为学生的法定监护人，对学生的人身安全负有首要和最终的监护责任。乙方应加强对学生的日常安全教育和生活照料，指导学生遵守校规校纪，提高学生的自我保护意识和能力。

4.紧急处置配合义务：当学生在校期间发生突发状况时，乙方应在接到甲方通知后，立即赶赴现场或指定地点，配合甲方进行处置，并承担相应的医疗费用及其他相关责任。若乙方无法及时赶到，应授权甲方在紧急情况下采取必要的、合理的应急措施（如联系120急救、送往医院等）。

5.提供必要支持义务：根据学生的特殊情况，乙方应自行承担或协调资源为学生提供必要的、专业的医疗、康复、心理辅导等支持，确保学生的特殊需求得到满足。

五、免责条款界定

1.不可预见与不可抗力：因乙方未事先告知或隐瞒学生特殊情况，导致学生在校期间发生意外伤害、疾病发作或其他不良事件，甲方已履行了正常的教育、管理和及时通知义务的，甲方不承担相关责任，一切责任由乙方自行承担。

2.已知情况的合理注意：对于乙方已明确告知的学生特殊情况，甲方已尽到了合理的注意义务、采取了相应的预防措施和管理手段，并在事件发生后及时履行了通知和初步应急处置义务的，如仍因学生自身特殊体质、疾病突发、情绪失控或其他不可抗拒的原因导致意外发生，甲方不承担超出其职责范围的赔偿责任或法律责任。

3.超出能力范围：甲方作为教育机构，其人力、物力和专业能力有限，无法完全预见和防范所有因学生特殊情况可能引发的风险。对于超出甲方教育管理能力和合理预见范围的事件，甲方不承担责任。

4.学生自身行为：学生在校期间，因自身故意或过失行为（如违反校规、打架斗殴、擅