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烫伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，建筑工人，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

（二）烫伤事件详情

患者于2025年7月10日10时左右在工地操作过程中，不慎被温度约800℃的钢筋烫伤右上肢。当时患者穿着长袖工作服，但高温钢筋瞬间穿透衣物接触皮肤，导致右上肢受伤。伤后患者立即感到剧烈疼痛，右上肢迅速出现红肿及水疱，工友立即用干净的毛巾简单覆盖创面，并于伤后1小时将其送至我院急诊科就诊。

（三）入院时病情评估

一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦，急性病容。入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

创面情况

烫伤部位为右上肢，包括右上臂、右前臂及右手背。经检查，烫伤面积约为5%体表面积（TBSA），其中浅Ⅱ°烫伤占3%，深Ⅱ°烫伤占2%。浅Ⅱ°烫伤区域可见大小不等的水疱，水疱壁较薄，基底潮红，触痛明显；深Ⅱ°烫伤区域水疱较小且壁厚，基底呈红白相间，痛觉迟钝，部分水疱已破裂，创面有淡黄色渗出液，污染程度较轻。

实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

生化检查：血清白蛋白35g/L，血清钠135mmol/L，血清钾4.0mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

C反应蛋白15mg/L。

凝血功能检查：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

影像学检查

右上肢X线检查未见骨质异常。

（四）心理社会评估

患者因突然受伤，担心创面愈合后影响肢体功能及工作，出现焦虑情绪，对治疗和预后存在担忧。患者家庭经济状况一般，主要依靠其工作收入维持家用，担心医疗费用及误工带来的经济压力。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理工作。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与烫伤导致的组织损伤及炎症反应有关。患者主诉右上肢剧烈疼痛，VAS评分8分，疼痛主要集中在烫伤创面区域，活动时疼痛加剧，影响休息和睡眠。

（二）有感染的风险

与创面皮肤屏障破坏、渗出液有利于细菌生长繁殖有关。患者创面存在渗出，且烫伤后机体抵抗力可能下降，实验室检查显示白细胞计数及中性粒细胞比例略高于正常，提示存在感染风险。

（三）体液不足的风险

与创面渗出液丢失有关。患者烫伤面积5%，虽未达到大面积烫伤的标准，但创面仍有一定量的渗出，若渗出量较多或持续时间较长，可能导致体液丢失，存在体液不足的风险。

（四）焦虑

与担心创面愈合、肢体功能恢复及疾病带来的经济负担有关。患者表现出情绪紧张、频繁询问病情及预后，睡眠质量下降。

（五）知识缺乏

与对烫伤的护理知识、康复锻炼方法及预防并发症等方面的信息不了解有关。患者及家属对创面换药的注意事项、饮食调理、功能锻炼等知识知晓甚少。

（六）潜在并发症：瘢痕形成、关节挛缩

与烫伤深度、创面愈合过程中的纤维组织增生及肢体活动减少有关。深Ⅱ°烫伤愈合后易形成瘢痕，若不及时进行功能锻炼，可能导致关节挛缩，影响肢体功能。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划

遵医嘱给予止痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量和频次。

采用非药物止痛方法，如舒适的体位、听音乐、分散注意力等。

密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

目标

入院24小时内，患者疼痛VAS评分降至4分以下。

住院期间，患者疼痛得到有效控制，不影响睡眠和日常活动。

（二）感染预防计划与目标

计划

严格执行无菌操作，定期更换创面敷料，保持创面清洁干燥。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

监测体温、血常规、C反应蛋白等指标，及时发现感染迹象。

指导患者注意个人卫生，避免创面污染。

目标

住院期间，患者创面无感染发生，体温维持在正常范围（36.3-37.2℃）。

血常规、C反应蛋白等感染指标恢复正常。

（三）体液维持计划与目标

计划

密切观察创面渗出情况，记录24小时出入量。

根据患者的病情及实验室检查结果，遵医嘱补充液体和电解质。

鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。

目标

患者24小时出入量平衡，无脱水症状（如口唇湿润、尿量正常，每小时尿量≥30ml）。

血清电解质维持在正常范围内。

（四）焦虑缓解计划与目标

计划

与患者及家属进行沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。

向患者介绍病情、治疗方案及预后情况，减轻其对未知