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胃炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，公司职员，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。患者长期饮食不规律，经常暴饮暴食，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒。于2025年3月10日因反复上腹痛1月余入院。

（二）病情描述

患者1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，空腹时疼痛明显，进食后可稍缓解，伴有腹胀、反酸、嗳气等症状。近1周来，腹痛症状加重，发作频率增加，疼痛程度较前加剧，影响睡眠。偶有恶心感，但未呕吐。发病以来，患者精神状态尚可，食欲有所下降，大小便正常，体重较前减轻约2kg。

（三）检查数据

胃镜检查（2025年3月8日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角形态正常，黏膜充血；胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动好。十二指肠球部及降部未见异常。诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

幽门螺杆菌检测（13C呼气试验）：阳性，DOB值为15.6（正常参考值＜4）。

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

粪便常规+潜血：未见异常。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：上腹部疼痛

与胃黏膜炎症、糜烂刺激有关。患者主诉上腹部阵发性隐痛，近1周加重，疼痛评分在4-6分之间（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与腹痛、腹胀、食欲下降有关。患者发病以来食欲下降，体重减轻约2kg，进食量较以往减少约1/3。

（三）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者因腹痛影响睡眠，担心病情加重，表现出情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（四）知识缺乏

与对胃炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者长期饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，对胃炎的相关知识认知不足，未采取有效的预防措施。

（五）潜在并发症：上消化道出血

与胃黏膜糜烂有关。患者胃镜检查显示胃底、胃体有散在糜烂点，存在上消化道出血的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

计划：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物及抑酸药物；指导患者采用放松疗法、分散注意力等非药物止痛方法。

目标：患者腹痛症状在3天内得到缓解，疼痛评分降至3分以下；1周内腹痛发作频率明显减少。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

计划：评估患者的饮食情况，制定个性化的饮食计划；指导患者合理饮食，少量多餐，避免辛辣刺激性食物；监测患者体重变化及营养指标。

目标：患者食欲在1周内有所改善，进食量逐渐增加；2周内体重不再下降，逐渐恢复至发病前水平。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解胃炎的相关知识、治疗方法及预后，减轻其心理负担；鼓励患者家属给予情感支持。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，情绪稳定；1周内能够积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏的护理计划与目标

计划：向患者讲解胃炎的病因、临床表现、治疗原则、护理要点及预防措施；发放健康宣教资料，供患者及家属阅读；定期对患者进行知识掌握情况的评估。

目标：患者在1周内能够说出胃炎的常见病因及预防措施；2周内能够掌握正确的饮食方法及用药注意事项。

（五）针对潜在并发症的护理计划与目标

计划：密切观察患者的呕吐物及粪便颜色、性质、量；监测生命体征及血红蛋白水平；告知患者如出现呕血、黑便等症状及时告知医护人员。

目标：患者住院期间不发生上消化道出血并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理干预

病情观察：每日定时询问患者腹痛情况，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及持续时间。使用疼痛数字评分法评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，并记录在护理记录单上。

用药护理：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次口服，抑制胃酸分泌；铝碳酸镁咀嚼片1g，每日3次口服，保护胃黏膜。疼痛明显时，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无口干、面红、视物模糊等。

非药物止痛：指导患者取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。教会患者放松疗法，如深呼吸训练，用鼻